Крис Клирфилд - ?Неуязвимость! Отчего системы дают сбой и как с этим бороться

К тому же было непонятно, насколько разогрелась активная зона реактора. Одни показания температуры были высокими. Другие – низкими. Некоторое время компьютер, следивший за температурой внутри реактора {20} 20 B. Drummond Ayres Jr . Three Mile Island: Notes from a Nightmare // New York Times, April 16, 1979. URL: http://www.nytimes.com/1979/04/16/archives/three-mile-island-notes-from-a-nightmare-three-mile-island-a.html. , не выдавал ничего, кроме вот таких строчек:

????????????????????????????????????????????????????

????????????????????????????????????????????????????

????????????????????????????????????????????????????

????????????????????????????????????????????????????

????????????????????????????????????????????????????

????????????????????????????????????????????????????

В самой Комиссии по ядерному регулированию обстановка была почти такой же скверной. «Было трудно обрабатывать неопределенную и часто противоречивую информацию, – вспоминал Жилински. – Со всех сторон на меня сыпались бесполезные советы. Создавалось впечатление, что никто не понимал, что происходит и что нужно делать» {21} 21 Gilinsky. Behind the Scenes of Three Mile Island. .

Это была запутанная, не имевшая прецедентов авария. И она изменила наше представление о том, к чему ведет сбой в современных системах.

Спустя четыре месяца после аварии на АЭС Three Mile Island почтовый фургон взбирался по извивающейся горной дороге у подножия Беркширских холмов в Хиллсдейле, штат Нью-Йорк, к одинокому бревенчатому домику. Был знойный августовский день, и водитель фургона не сразу отыскал нужное место. Когда машина остановилась, из дома вышел худощавый мужчина за пятьдесят с вьющимися волосами и нетерпеливо расписался за посылку – большую коробку с книгами и журнальными статьями об авариях в промышленности.

Этим мужчиной был Чарльз Перроу {22} 22 Описание теории Перроу и развития его идей во многом базируется на наших продолжительных беседах с ним 23 и 24 июля 2016 года и его книге «Нормальные аварии». , или Чик, как звали его друзья. Перроу на первый взгляд был не очень похож на того, кто призван кардинально изменить науку о катастрофах. Он был не инженером, а профессором социологии. Раньше он не занимался исследованиями аварий, ядерной энергетикой или вопросами безопасности. Он скорее был специалистом по организациям, а не по катастрофам. Его последняя статья называлась «Восстание слабых. Движение фермерских наемных работников, 1946–1972» (Insurgency of the Powerless: Farm Worker Movements, 1946–1972). Когда произошла авария на АЭС Three Mile Island, он изучал вопросы организации текстильных фабрик в Новой Англии в XIX веке.

Социологи редко вносят большой вклад в такие вопросы жизни и смерти, как безопасность в атомной отрасли. Один карикатурист из журнала New Yorker однажды посмеялся над этой областью науки {23} 23 Эта карикатура появилась на обложке издания: The Sociologist’s Book of Cartoons. N. Y.: Cartoon Bank, 2004. , изобразив человека, читающего заголовок газеты: «Забастовка социологов!!! Нация в опасности!!!» Однако всего через пять лет после того, как в дом Перроу была доставлена упомянутая посылка, его книга «Нормальные аварии» (Normal Accidents) – исследование катастроф в отраслях с высокими рисками – стала культовой в научной среде. Специалисты в самых разных областях – от инженеров-атомщиков и программистов до ученых-медиков – читали и обсуждали эту книгу. Перроу получил должность профессора в Йельском университете, и ко времени, когда вышла его вторая книга, журнал American Prospect объявил, что исследования Перроу «приобрели канонический статус» {24} 24 Kathleen Tierney . Why We Are Vulnerable // American Prospect, June 17, 2007. URL: http://prospect.org/article/why-we-are-vulnerable. . В одной из рецензий Перроу назвали «бесспорным знатоком катастроф» {25} 25 Этот отзыв о Чарльзе Перроу взят из кн.: Dalton Conley. The Next Catastrophe: Reducing Our Vulnerabilities to Natural, Industrial, and Terrorist Disasters. Princeton, NJ: Princeton University Press, 2007. URL: http://press.princeton.edu/quotes/q9442.html. .

Впервые Перроу заинтересовался проблемами техногенных аварий, когда президентская комиссия по ЧП на АЭС Three Mile Island обратилась к нему с просьбой поучаствовать в изучении инцидента. Изначально комиссия планировала услышать выводы по происшествию только от инженеров и юристов, однако единственный социолог в ее составе посоветовала проконсультироваться и с Перроу. Она полагала, что необходимо прислушаться к мнению ученого-обществоведа, который занимается проблемами существования и деятельности организаций в реальном мире.

Получив протоколы слушаний комиссии, Перроу прочел их за один вечер. В ту ночь он несколько часов крутился в кровати без сна. А когда наконец смог кое-как заснуть, ему привиделись страшные кошмары, каких он не видел со времен службы в армии во Вторую мировую войну. «Свидетельские показания операторов станции произвели на меня глубокое впечатление, – вспоминал Перроу спустя годы. – Люди имели дело с техникой, таящей в себе гигантские, неимоверные риски. И в течение нескольких часов они не имели представления, что же происходит на месте аварии на самом деле… Я неожиданно понял, что нахожусь в гуще, в сердцевине всего этого, потому что в первую очередь данная авария явилась проблемой организационной» {26} 26 Charles Perrow . An Almost Random Career. Arthur G. Bedeian (ed.). Management Laureates: A Collection of Autobiographical Essays. Vol. 2. Greenwich, CT: JAI Press, 1993. P. 429–430. .

У Перроу было три недели на подготовку 10-страничного доклада. Однако с помощью своих аспирантов, которые коробками посылали необходимые ученому материалы в его бревенчатое убежище, к указанному сроку он представил документ на 40 страниц. В него он даже внес идеи, которые, как он писал позднее, возникали у его «очень вредных и критически настроенных аспирантов, которые все время спорили» с ним и друг с другом. «Это была, – вспоминал Перроу, – группа самых угрюмых аспирантов в нашем кампусе, известная своим черным юмором. Когда мы собирались по понедельникам, один из них обязательно говорил: “Выходные прошли отлично для нашего проекта!”, и потом вываливал на нас сообщения обо всех произошедших катастрофах» {27} 27 Perrow . Normal Accidents. VIII. .

Эта группа учеников Перроу как в зеркале отражала его собственный характер. Один из известных ученых описывал Перроу как «невыносимого брюзгу и ворчуна», однако называл его исследования «лучом света» {28} 28 Laurence Zuckerman . Is Complexity Interlinked with Disaster? Ask on Jan. 1; A Theory of Risk and Technology Is Facing a Millennial Test // New York Times, December 11, 1999. URL: http://www.nytimes.com/1999/12/11/books/complexity-interlinked-with-disaster-ask-jan-1-theory-risk-technology-facing.html. . Студенты утверждали, что Перроу был очень требовательным преподавателем, но любили его лекции, поскольку много из них узнавали. В академической среде у него была репутация человека, выступающего с очень жесткой, но конструктивной критикой {29} 29 Чарльз Перроу был неутомим в своих исследованиях. Однако некоторые организации, которые он пытался изучать, испытывали определенные сомнения в его мотивах. «Менеджеры иногда приглашали меня на роскошные обеды с неограниченным количеством мартини и зачастую начинали допускать расистские высказывания, – рассказывал нам Перроу. – Они внимательно следили за моей реакцией, чтобы удостовериться, не являюсь ли я типичным “левым” социологом или мне все-таки можно довериться. Но я сразу понимал их хитрости. И просто беседовал с ними, чтобы получить нужную мне информацию». С легкой усмешкой Чарльз добавлял: «А им было интересно, какое количество мартини я выдержу. В конечном счете они мне понравились». Интервью с Перроу от 23 июля 2016 г. . «Критические оценки моей работы со стороны Чика служили тем мерилом, по которому я судил о своем успехе, – замечал один из знакомых с ним ученых. – Он всегда исписывал страницу за страницей своими язвительными замечаниями, обычно вполне справедливыми, и заканчивал свои письма чем-то вроде: “С любовью, Чик” или “Как всегда, с наилучшими чувствами и пожеланиями”» {30} 30 Lee Clarke . Mission Improbable: Using Fantasy Documents to Tame Disaster. Chicago and London: The University of Chicago Press, 1999. P. XI–XII. .