Антон Родионов - О чем расскажет ЭКГ

Хорошо. Пациент пришел к врачу, пожаловался на боли за грудиной. Врач отправил его на ЭКГ. Медсестра сделала ЭКГ, а там… норма! Поздравим и отпустим домой? Ни в коем случае. Ведь мы же договаривались, что стенокардия – это ишемия, возникающая при нагрузке, так вот и кардиограмму нам тоже надо делать под нагрузкой.

У пациента со стенокардией ЭКГ в покое может быть абсолютно нормальной. Это совершенно не исключает наличие серьезного заболевания. Нужно делать ЭКГ под нагрузкой.

Смысл проведения нагрузочной пробы очень простой: нужно каким-то образом увеличить потребность сердца в кислороде, а для этого необходимо увеличить частоту пульса. Самые простые пробы – это тредмил-тест (проба на беговой дорожке) и велоэргометрия (проба на велотренажере). Пациент выполняет нагрузку, мощность нагрузки увеличивается (дорожка бежит быстрее и в горку или сопротивление педалей велосипеда возрастает), а врач на компьютере в это время наблюдает за кардиограммой и ищет признаки ишемии миокарда. Как только ЭКГ начинает меняться, врач останавливает пробу. Если пациент тест выполнил полностью, а ЭКГ не изменилась, то говорят об отрицательной пробе. Вот такие врачи странные: отрицательная проба означает хороший результат.

Для тех пациентов, у которых, скажем, болят ноги и они не могут выполнять такую физическую нагрузку, существуют другие разновидности стресс-тестов. Это может быть лекарственная нагрузка, когда вводится лекарство, увеличивающее частоту сердечных импульсов (добутамин). Либо через нос в пищевод вводят тонкий электрод и проводят стимуляцию: сердцу навязывается более частый ритм, и мы смотрим, как оно реагирует на такую провокацию. Оценивать реакцию сердца на нагрузку можно не только с помощью ЭКГ. Иногда для этого применяют эхокардиографию (тогда метод называют стресс-эхо) или радиоизотопное исследование (стресс-сцинтиграфия).

Нагрузочные пробы крайне желательны, если не сказать обязательны, если мы хотим подтвердить диагноз стенокардии. Но в России, к сожалению, их делать ужасно боятся. А вдруг что случится?! Хотя странно, ходить по улице, подниматься по лестнице, бегать за трамваями не страшно, а в медицинском кабинете при наличии необходимых лекарств и дефибриллятора под боком давать нагрузку страшно…

Здравствуйте. Уже третий день у моей мамы в грудной клетке жжение. Ей 57 лет. Приступ жжения длится меньше минуты. Сделали три ЭКГ и эхокардиографию – все нормально. Не знаю, как поступить. В больнице предлагали сделать коронарографию, но я боюсь, как бы не навредить больше. Уровень холестерина повышен. Иногда давление поднимается. Дайте совет, пожалуйста, нужно ли делать коронарографию?

Если врачи подозревают стенокардию, то в первую очередь надо выполнить нагрузочную пробу (тредмил или велоэргометрию), дальше будет видно, нужна ли коронарография. Не любое жжение в грудной клетке означает проблемы с сердцем.

Дорогие мои читатели, вас не смутил эпиграф в начале этой главы? Дело в том, что в реальной жизни примерно 60–70 % пациентов получают диагноз ИБС абсолютно без каких-либо оснований. Либо просто за возраст, либо за неспецифические («возрастные») изменения на ЭКГ, либо еще по каким-то неведомым причинам. По опыту моего консультативного приема примерно у 2/3 пациентов диагноз ИБС стоит совершенно необоснованно. Но что порой начинается, когда я объясняю пациенту, что ишемической болезни у него нет! «Как это нет?! Двадцать лет была, а теперь вдруг нет? Да куда ж она делась? А инвалидность моя?!?» Ну поймите, пожалуйста, 20 лет назад представления о диагностике в медицине были совершенно другими. Например, была такая химера под названием «ИБС: атеросклеротический кардиосклероз». Сейчас так диагноз не ставят. Проблема же не только в формулировках, ошибочный диагноз влечет за собой ошибочное лечение.

Давайте вернемся к обсуждению стенокардии в тех случаях, когда она все же есть. Поговорим о лечении. Главная задача лечения – сделать так, чтобы атеросклеротическая бляшка не разорвалась, ведь разрыв бляшки – это путь к инфаркту миокарда. Вторая задача – уменьшить частоту приступов стенокардии. Для решения первой задачи используют три группы препаратов.

• Первое – это ацетилсалициловая кислота ( аспирин-кардио, тромбо-АСС, кардиомагнил ). В прошлой книге мы с вами обсуждали, что просто так здоровому человеку или даже гипертонику для профилактики аспирин пить не нужно. А вот если мы установили диагноз ишемической болезни сердца, то постоянный прием аспирина обязателен. Аспирин – это препарат, который мешает слипанию тромбоцитов и, стало быть, препятствует образованию тромбов. Он как бы выступает в роли полицейского, который ходит по площади и просит, чтобы «больше трех не собирались». Некоторые пациенты отказываются принимать аспирин, так как он действует на желудок. А он ведь и впрямь на него действует. Но совсем не потому, что, как многие думают, аспирин – это кислота, которая напрямую разъедает желудок. Нет, аспирин всасывается в кровь и блокирует выработку веществ, образующих защитный слой слизи желудка. Но в данном случае риск, связанный с приемом аспирина, гораздо ниже той пользы, которая заключается в профилактике инфаркта миокарда. Ну а в том случае, если у вас в прошлом была язва и вы боитесь принимать аспирин, врач порекомендует блокаторы желудочной кислотности, такие как омепразол ( омез, ультоп) . Основное противопоказание к приему аспирина – тяжелая аллергия, например, аспириновая астма. В этой ситуации вместо аспирина назначают клопидогрел ( плавикс ).

• Вторая группа препаратов – это статины. Мы с вами подробно обсуждали достоинства статинов во второй книге нашей Академии. Эти препараты обладают свойством стабилизировать холестериновую бляшку, уменьшать отложения холестерина на стенках сосудов и не дают этой бляшке разорваться.

Согласно общемировой практике, статины при ишемической болезни сердца обязательно назначают всем пациентам, независимо от исходного уровня холестерина. Снижать холестерин при установленном диагнозе ИБС только диетой, как это часто пытаются сделать, – это очень серьезная ошибка. Напомню, что у нас сейчас на рынке есть три препарата из этой группы: аторвастатин ( липримар, аторис, тулип ), розувастатин ( крестор, роксера, мертенил ) и симвастатин ( зокор, вазилип ). Последний, впрочем, применяют все реже.