Антон Родионов - О чем расскажет ЭКГ

У больных ишемической болезнью сердца должен быть очень низкий уровень холестерина. Лучше при коррекции дозы препарата ориентироваться на так называемый плохой холестерин, или холестерин-ЛНП, уровень которого должен быть < 1,8 ммоль/л.

Коротко вспомним основные мифы и легенды, связанные со статинами:

1. Статины вызывают зависимость, их прием нельзя бросать.

• Прием статинов не стоит прекращать не потому, что они вызывают зависимость, а потому, что при их отмене бляшка будет расти дальше, симптомы стенокардии – прогрессировать, а вероятность инфаркта миокарда увеличиваться.

2. Одно лечим, другое калечим. Статины вызывают изменения печени, почек.

• Значимые изменения в печени на фоне приема статинов встречаются у одного-двух пациентов из тысячи. За это время удается предотвратить 4–5 инфарктов. Что касается почек, то, напротив, статины защищают почки даже при почечной недостаточности.

Если у вас стоит диагноз ишемическая болезнь сердца, то принимать статины нужно всегда, независимо от уровня холестерина.

• Третья группа препаратов, увеличивающих продолжительность жизни при ИБС, – это ингибиторы АПФ. Подробно мы о них говорили в первой книге («Как прожить без инфаркта и инсульта»), когда обсуждали препараты от давления. Действительно, ингибиторы АПФ – эналаприл ( ренитек, энап), рамиприл ( тритаце, пирамил), периндоприл ( престариум, перинева), лизиноприл ( диротон) и др. с успехом применяют для снижения артериального давления. Однако еще в прошлом веке была открыта способность этих препаратов предупреждать развитие сердечной недостаточности у пациентов с высоким риском осложнений. Поэтому если вам врач рекомендует прием этих препаратов даже при нормальном давлении, то не отказывайтесь. Впрочем, поскольку ингибиторы АПФ действительно снижают давление, то у людей с нормальным давлением их назначают в небольших дозах.

Следующие группы препаратов назначают для уменьшения частоты приступов стенокардии.

• Бета-блокаторы . К этому классу относят метопролол ( беталок-ЗОК ), бисопролол ( конкор ), карведилол ( дилатренд ) и небиволол ( небилет ).

Мы опять же с ними знакомы по первой книге, поскольку до сих пор их широко используют для лечения гипертонии. Мы хорошо знаем, что бета-блокаторы урежают частоту сердечных сокращений. Этим свойством препарата мы и пользуется для лечения стенокардии, поскольку, урежая сердечный ритм, мы уменьшаем нагрузку на сердце. Соответственно и доза бета-блокаторов подбирается под контролем частоты пульса. Если врач назначил бета-блокаторы, а у вас пульс все равно в районе 80 уд./мин, обязательно скажите об этом врачу – доза бета-блокатора у вас недостаточна. На фоне лечения частота пульса в покое должна быть в пределах 55–65 уд./мин.

• Антагонисты кальция . Подробно про них тоже можно прочитать в первой книжке. Там же представлена их подробная классификация.

Самые популярные антагонисты кальция – это амлодипин ( норваск ), фелодипин ( плендил ), верапамил ( изоптин ) и дилтиазем . Последний в России применяют очень редко.

Важное практическое замечание: амлодипин и фелодипин очень хорошо комбинируются с бета-блокаторами, а вот верапамил и дилтиазем сочетать с бета-блокаторами нельзя. Такая комбинация может привести к серьезной брадикардии. Антагонисты кальция оказывают сосудорасширяющее действие, с чем и связывают их способность уменьшать ишемию сердца.

• Нитраты длительного действия . К сожалению, многие пациенты с ними знакомы. Почему к сожалению? Да потому что нитраты ( нитросорбид, кардикет, мономак, моночинкве, эфокс ) по современным представлениям назначают только в том случае, когда все, о чем мы говорили раньше (бета-блокаторы, антагонисты кальция), не помогает и у пациента реально сохраняются приступы стенокардии. На деле существует очень частая ошибка: больному без всяких на то оснований ставят диагноз стенокардии (какая-то непонятная боль в груди, да и возраст, да и кардиограмма какая-то не такая) и тут же без всякого дообследования назначают нитраты, например кардикет. В результате ситуация не только не улучшается, но даже ухудшается – появляется сильная головная боль. Да, головная боль – это основной и очень частый побочный эффект нитропрепаратов.

Да, разумеется, нитроглицерин быстрого действия в виде спрея (аэрозоля) по-прежнему сохраняет свою актуальность в том случае, когда приступ стенокардии не проходит в покое самостоятельно.

Итак, давайте напишем примерный рецепт для пациента со стенокардией. Сравните его со своим лечением. Если он очень сильно отличается, это повод обратиться к врачу.

Диагноз: стенокардия

Лечение:

* При приступе возможно применение нитроглицерина под язык в форме спрея.

Обязательно всем:

* Аспирин.

* Статины.

* Ингибиторы АПФ (если давление не очень низкое).

Скорее всего:

* Бета-блокаторы и/или антагонисты кальция.

Может быть( довольно редко и только при наличии всех предыдущих позиций ):

* Нитраты длительного действия.

А как же препараты для «улучшения питания», наши любимые «витамины для сердца», или, как их наукообразно называют, «препараты метаболического действия»? Чаще других вспоминают триметазидин (предуктал). Впрочем, я уже перечислю всю компанию (точнее те, что приходят на ум, на деле их гораздо больше): милдронат, мексидол (мексикор), коэнзим Q-10 (кудесан), L-карнитин (элькар), рибоксин, АТФ и кокарбоксилаза. Большая часть из этих препаратов вообще толком не изучена, а та, которая изучена, совершенно не влияет на прогноз, о чем производители предпочитают умалчивать, подменяя научную базу пышной рекламой. Так что, если вы увидели эти препараты в своих назначениях, надо серьезно задуматься.

Как шутят мои коллеги, частота назначения препаратов «для улучшения питания сердца» обратно пропорциональна квалификации кардиолога.

Слава богу, в сердечно-сосудистой медицине XXI века есть серьезно изученные препараты с доказанной эффективностью и безопасностью, которыми действительно можно помочь.

А вот нужно ли делать операции при стенокардии? Кому как. При стенокардии (особенно при стенокардии, возникающей при малых напряжениях), имеет смысл провести коронароангиографию – контрастное исследование сосудов сердца. А вот с ее результатами можно обсуждать – кому надо, кому нет.