Владимир Лесько - Склеротерапия варикозной болезни. Практическое руководство

Один из основателей французской флебологической школы парижский врач J. Sicard [61, 62] испробовал для склеротерапии в 1920 г. соду в виде 10–30 % раствора, однако в связи с наступавшими массивными некрозами от их использования вскоре отказался. Автор предложил свою методику склеротерапии варикоза. В 1928 г. J. Sicard успешно применил салицилат натрия при лечении более 200 пациентов с варикозной болезнью. Одним из принципиальных подходов французской флебологической школы, действующих и по сей день, является высказанное J. Sicard категорическое отрицание необходимости эластической компрессии.

Один из «апостолов» французской флебологии R. Tournay [67, 68] использовал 10–15 % раствор салицилата натрия для лечения телеангиэктазий и 50–60 % раствор для лечения больших вариксов. Для склерозирования телеангиэктазий и ретикулярного варикоза он применял также растворы хроматглицерина в виде 15–20 % концентрации. Преимущества глицерина – в бесцветности раствора, отсутствии побочных реакций, некрозов. В 1928 г. Tournay описывает во всех деталях нисходящую склеротехнику.

Позднее в 1956 г. P. Flückiger [30] также рекомендовал так называемую ретроградную технику, при которой раствор склероагента вводился ниже точки высокого давления в дистальном направлении. Преимуществами методики, как считал автор, являются медленное разведение склерозанта и лучшее заполнение несостоятельных боковых ветвей.

Вскоре салицилат натрия, как и многие другие препараты (растворы йод-танина, фенола, сулемы и т. д.), обладающие флебосклерозирующей активностью, были оставлены вследствие сильных болей и судорог при введении, частых тяжелых (кожные некрозы, нагноения, венозные тромбозы), нередко фатальных (сепсис, анафилактический шок, тромбоэмболия легочной артерии) осложнений.

Распространению склеротерапии способствовала высокая частота летальных исходов после хирургических вмешательств. Однако вслед за ростом популярности вновь последовала дискредитация инъекционного метода. После долгих лет исследований в области склеротерапии (между 1927 и 1937 гг.) клиника Мэйо в связи с высокой частотой рецидивов выразила неудовлетворение результатами лечения и посвятила себя исключительно хирургии.

В 1930 г. Rogers &. Winchester для инъекционного лечения варикозных вен стали широко использовать препараты жирных кислот – 5 и 10 % водные растворы морруата натрия, более известного под называнием Varicocid. Однако варикоцид, имевший в своем составе пирогенную субстанцию масляную кислоту, вызывал венозные тромбозы и аллергические реакции вплоть до шокового состояния. Последние сообщения об использовании варикоцида приходятся на 80-е годы прошлого столетия.

В конце 40-х годов для склерозирования варикозных вен стали применять концентрированные растворы сахаров (инвертаза, глюкоза, растворы виноградного сахара, левулеза). Их недостатками были необходимость применения больших доз для достижения склерозирующего эффекта и, как следствие этого, развитие тромбозов глубоких вен, возможность тромбоэмболии. Кроме того, отмечались резко болезненные судороги ног.

Новой эрой в прогрессе склеротерапии стало изобретение анионных детергентов. Их действие основано на денатурации белков эндотелия вены и как следствие этого на лизисе эндотелиальных клеток. Из этой группы распространение получил тетрадецилсульфат натрия. Он был открыт в США в 1946 г. Рейнером и под названием Sotradecol выпускается там и в настоящее время в 1-, 3- и 5 % концентрации с добавлением бензилового алкоголя. Позже тетрадецилсульфат натрия был представлен во Франции в виде 3- и 5 % растворов с добавкой салицилового алкоголя под названием Thrombovar. К отрицательным побочным эффектам этой группы склерозантов относится возможность анафилактического шока при повторном введении препарата и образование тяжело поддающихся лечению некрозов при паравазальном введении.

История синтезирования другого склеропрепарата группы анионных детергентов этоксисклерола начинается с 1930 года, когда фирма «Kreussler Pharma» начала изучение свойств Alkylpolyglykolether. Была выделена субстанция, которая вызывала отчетливое аналгетическое действие на слизистую полости рта. В конце 1940, начале 50-х годов группа исследователей под руководством K. Soering начала промышленное производство препарата для местной и проводниковой анестезии Aethoxysklerol. В процессе изучения вещества выявлено его повреждающее действие на стенку сосуда при интравазальном введении. В связи с наступающей при внутривенной инфузии препарата облитерацией сосуда применение полидоканола как анестетика было прекращено.

Однако научный медицинский руководитель «Kreussler Pharma» O. Henschel [38] использовал это побочное действие синтезированной субстанции, которая сегодня известна как Lauromakrogol 400, в качестве препарата для склеротерапии. При этом Henschel испробовал действие этоксисклерола вначале на себе. Получить клиническую поддержку помогло обезболивающее свойство склерозанта. O. Henschel доказал, что вещество обладало крайне низкой аллергенностью и при правильной технике не вызывало некрозов, которые при использовании других препаратов были не так редки. Первым врачом, применившим пену этоксисклерола для лечения варикозных вен еще до официального допуска препарата, был P. Lunkenheimer (1967 г.). В 1966 г. Aethoxysklerol был зарегистрирован как склерозирующее средство и представлен врачам.

Из неорганических препаратов в первую очередь использовались растворы йода. В 1959 г. K. Sigg и E. Imhoff в совместной работе представили Variglobаn. В 1961 г. E. Imhoff [42] запатентовал йодсодержащие склеровещества в Германии. Йодсодержащие склерозанты как химический раздражитель вызывают сильную десквамацию эндотелия вследствие денатурации белка, быстрое и необратимое повреждающее воздействие на все слои венозной стенки и приводят к образованию плотных тромбов. Их преимущества – в сильном и стойком склероэффекте при лечении изолированного первичного варикоза и отсутствие аллергии. К. Sigg [60] на 185000 инъекций только у 2 пациентов наблюдал симптомы легкой непереносимости. К другим плюсам растворов йода относятся отсутствие тератогенного действия и возможность применения во время беременности.

Отрицательными сторонами склеропрепаратов этой группы можно считать высокую частоту гнойно-некротических осложнений и аллергических реакций. К недостаткам йода относится также его темный цвет и вследствие этого плохая видимость рефлюксной крови в шприце. В 2003 г. Varigloban был изъят из торговли вследствие его низкого научного признания и невостребованности.

4 мая 1968 года на заседании французского общества флебологов E. Imhoff (Цюрих) и R. Stemmer (Страссбург) [41] провели анализ и перечислили 18 препаратов, применявшихся для склеротерапии на протяжении 113 лет.