Владимир Лесько - Склеротерапия варикозной болезни. Практическое руководство

Анатомия поверхностных вен ног

Венозная система нижних конечностей условно подразделена на 3 системы: глубокую, поверхностную и перфорантную. Анатомия глубоких вен подробно описана в многочисленных изданиях и нами специально опущена. Остановимся на особенностях поверхностной и перфорантной систем вен.

Вены тыла стопы образуют кожную тыльную дугу, которая продолжается в виде медиальной и латеральной краевых вен на голень. На подошвенной поверхности стопы формируется подошвенная подкожная дуга.

Подкожные вены голени представлены основными подкожными магистралями – большой и малой подкожной венами. Роль поверхностных вен в оттоке крови из нижней конечности невелика. Они собирают кровь из кожи и подкожной клетчатки. Поэтому склеротическая окклюзия большой и малой подкожных вен не вызывает нарушений гемодинамики конечности.

Большая подкожная вена (Рис. 2.1) начинается из медиальной краевой вены стопы, проходит впереди медиальной лодыжки. Здесь вена хорошо видна и пальпируется, так как лежит на костном основании, легко пунктируется.

На голени ствол БПВ располагается по передневнутренней поверхности, вдоль медиального края большеберцовой кости. В нижних 2/ 3голени вена лежит во втором листке поверхностной фасции голени и прочно связана соединительнотканными перемычками с глубокой фасцией, в связи с чем она реже расширяется, а само расширение прямолинейное, тубулярное, без вариксов. У худощавых субъектов ствол вены на голени может пальпироваться. Необходимо помнить, что в этой зоне к вене интимно прилегает подкожный нерв, который может быть поврежден при оперативном вмешательстве и паравазальных инъекциях и стать причиной постлечебных парестезий и каузалгий.

Рис. 2.1. Анатомия большой подкожной вены (из [1]): 1. Наружная срамная вена. 2. Поверхностная надчревная вена. 3. Латеральная добавочная подкожная вена. 4. Перинеальные вены. 5. Медиальная добавочная подкожная вена. 6. Перфоранты к латеральной добавочной вене. 7. Перфорантные вены Додда. 8. Перфорантные вены Бойда. 9. Медиальные икроножные перфорантные вены. 10. Задняя арочная вена. 11. Большая подкожная вена. 12. Медиальная краевая вена. 13. Малоберцовая перфорантная вена

В верхней трети голени в основной ствол БПВ впадают 2 крупных притока: передняя вена голени или передняя арочная, и задняя арочная вена, или вена Леонардо (Рис. 2.1, 2.4, 2.5). С последней связаны постоянные перфоранты группы Коккетта.

В области колена ствол БПВ расположен наиболее поверхностно, в половине случаев под самой кожей, что нужно учитывать при подборе концентрации склерозанта, чтобы не получить чрезмерной реакции вены, развития перифлебита и всех вытекающих из этого последствий.

Пройдя по медиально-вентральной части коленного сустава, ствол вены на границе нижней и средней третей бедра переходит в канал, образованный расщеплением поверхностной фасции бедра, что отчетливо видно при эхографии (симптом «глаз фараона»). Примерно в 70 % случаев БПВ на бедре представлена одним стволом, у каждого четвертого встречается два ствола, которые в овальной ямке соединяются в один. Это нужно учитывать при склероотерапии: добавочный ствол может стать причиной рецидива флебэктазии. Ширина просвета ствола БПВ в норме на бедре 0,4–0,5 см.

Место впадения БПВ в бедренную вену получило название сафенофеморального соустья (Рис. 2.2). Располагается оно в овальном отверстии широкой фасции бедра. По отношению к паховой складке, на основании данных дуплексного сканирования, у 86,5 % обследованных нами пациентов соустье локализовалось по складке, у 7,7 % – дистальнее ее на 1–2 см, у 5,8 % – проксимальнее складки на 1–3 см [3]. В паховой области вена располагается поверхностно, под тонкой фасциальной пластинкой, и имеет большое количество притоков.

Из наиболее постоянных притоков БПВ в зоне соустья следует назвать v. pudenda externa, v. epigastrica superficialis, v. circumflexa ilii superficialis, v.saphena accessoria medialis, v. saphena accessoria lateralis.

Остиальный клапан находится непосредственно в месте впадение БПВ в бедренную вену. На расстоянии 1–2 см от клапана в большую подкожную вену впадают наиболее постоянные приустьевые притоки v. pudenda externa, v. epigastrica superficialis, v. circumflexa ilii superficialis. Анатомия дистальных бедренных притоков БПВ более вариабельна.

Рис. 2.2. Схема сафенофеморального соустья: 1. V. saphena magna. 2. V.saphena accessoria medialis. 3. V.pudenda externa. 4. V.femoralis communis. 5. V. circumflexa ilii superficialis. 6. V. saphena accessoria lateralis. 7. V. epigastrica superficialis

Из приустьевых притоков для флеболога представляют интерес вены, дренирующие бедро, так как в них развивается варикоз, с этими венами приходится «работать» при склеротерапии. Добавочные вены бедра, помимо основного оттока в БПВ, имеют связь с глубокими венами через перфоранты бедра, которые могут быть причиной флебэктазии притоков вне связи с рефлюксом из соустья.

Вследствие особенностей анатомии и манипуляций большая и малая подкожные вены для удобства условно разделены нами [3] на сегменты (Рис. 2.5). Нумерация их осуществлена в ретроградном венотоку направлении – по ходу проведения ультразвукового исследования, операции и нисходящего варианта склеротерапии.

Первым сегментом обозначен участок большой подкожной вены от СФС до средней трети бедра, до перфорантов группы Додда. Особенностями анатомии данной локализации БПВ являются расположение ее в собственном фасциальном футляре, отсутствие перфорантов, малое число притоков. Это затрудняет визуализацию, пальпацию и пункцию вены, однако позволяет успешно окклюзировать данный участок вены на протяжении при дистальных инъекциях.

Рис. 2.3. Сегменты подкожных вен (объяснение в тексте)

Под II-м сегментом подразумевается часть ствола от указанной выше точки до верхней трети голени – места слияния притоков голени в один ствол. Анатомическая особенность данной локализации (наличие значимых перфорантов, подкожное расположение в области колена, обилие притоков) позволяет технически легко пунктировать ствол, но накладывает дополнительную ответственность при склеротерапии в плане возможных осложнений (гиперпигментация) и рецидивов флебэктазии (перфорантный рецидив, неоваскулогенез).

III-й сегмент включает участок БПВ на голени. Этот сегмент вены характеризуется обилием притоков основного ствола, наличием большого числа перфорантных вен, частотой развивающихся здесь трофических осложнений и связанными с этим особенностями терапевтических мероприятий. В III сегменте БПВ мы выделили подсегмент IIIa – передний (передняя арочная вена голени), IIIb – основной ствол, продолжение v. marginalis medialis и IIIc – задняя арочная вена.