Сергей Рязанцев - В мире запахов и звуков

Если же предмет не выходит при помощи описанных способов, тогда используй инструмент, изготовленный из свинца так, как ты видишь на рисунке (далее в средневековой рукописи приводится рисунок инструмента, напоминающий одновременно и рыболовный крючок и вязальную спицу): он немного толще, чем зонд, а конец его загнут. Пациент сам должен осторожно вставить его в свое горло. Голова его должна быть поднята кверху. Но будь осторожен, чтобы он не задел гортань при начавшемся кашле. Заставь пациента тотчас же извлечь кость или острый предмет. Или же пусть вставит инструмент своими руками — хотя лучше, если пациент сам вставит его, ибо он знает место, куда вонзился предмет, — и протолкнет его вниз, а затем вынет инструмент сам же. Все это должно быть проделано столько раз, сколько необходимо, пока предмет не будет извлечен, если угодно Аллаху».

Но от этих примитивных попыток удаления инородного тела крючком (а еще раньше — простого проталкивания его в желудок) очень и очень далеко до оказания безопасной и квалифицированной медицинской помощи.

Первая попытка осмотреть пищевод с помощью металлической трубки была предпринята в 1868 году Куссмаулем. Но прежде, чем рассказывать о его методе, названном эзофагоскопией, мы немного отвлечемся и поговорим о предмете, на первый взгляд не имеющим отношения к открытию Куссмауля.

Все вы, вероятно, слышали или, может быть, читали о шпагоглотателях. В чем заключается секрет этого циркового фокуса? Я не буду рассматривать те случаи обмана публики, когда клинок шпаги, при нажатии на пружинку, уходит в ее рукоятку, имитируя заглатывание шпаги артистом. Но, оказывается, существовали люди, которые добросовестно «заглатывали» шпагу целиком, а потом вынимали ее обратно. Чтобы понять, как они это делали, нам надо ознакомиться с анатомией пищевода.

Пищевод представляет собой мышечную трубку, соединяющую глотку и желудок. При акте глотания комок пищи попадает на корень языка и волнообразными мышечными сокращениями глотки направляются к устью пищевода. В участках перехода глотки в пищевод и пищевода в желудок имеются сфинктеры, отделяющие зону слабого отрицательного давления в просвете пищевода от зоны положительного давления в глотке и желудке. Вне глотания сфинктеры закрыты, что предотвращает заглатывание воздуха из глотки или попадание желудочного сока в пищевод. Что такое сфинктеры? Это своеобразные жомы, состоящие из циркулярных (круговых) мышечных волокон, как плотные кольца охватывающие начало и конец пищевода.

При попадании пищевого комка из глотки к устью пищевода верхний мышечный сфинктер раскрывается, пища попадает в пищевод и продвигается по нему благодаря перистальтическим (волнообразным) сокращениям его мышечных стенок. Перистальтическая волна у человека проходит весь пищевод за 8–12 секунд, причем по мере того, как она продвигается по пищеводу, скорость ее постепенно уменьшается. Когда пищевой комок доходит до нижнего сфинктера пищевода, он тоже открывается, и пища попадает в желудок.

У взрослого человека длина пищевода равна 25 см. В нем различают три части: шейную, грудную и брюшную. На протяжении пищевода его диаметр меняется, в нем имеются три сужения. Обратим на это внимание, так как инородные тела фиксируются главным образом в области этих сужений. Первое сужение (в шейном отделе пищевода) обусловлено давлением на стенки пищевода перстневидного хряща гортани. Второе (в грудном отделе) образуется в следствие давления дуги аорты, которая прижимает пищевод к левому бронху. Третье сужение располагается в области пищеводного отверстия диафрагмы.

Но вернемся к шпагоглотателям. Если запрокинуть голову, то становится вполне возможным завести клинок из полости рта в глотку, а оттуда — в пищевод. Как мы помним, длина пищевода составляет 25 см. При этом верхний сфинктер находится на расстоянии 15–20 см от зубов. Следовательно, анатомически возможен «футляр» для шпаги, длиной 40–45 см. Ну, а все остальное — дело тренировки. Слов нет, аттракцион этот довольно опасен, так как существует реальная возможность повреждения стенок пищевода острым концом шпаги, но технически вполне выполним. А если мы заменим шпагу безобидной тупой трубкой, мягко раздвигающей стенки пищевода и позволяющей осмотреть его и удалить инородное тело? Именно это и было впервые выполнено 120 лет назад Куссмаулем.

Конечно же, за время, прошедшее с первых опытов Куссмауля по осмотру пищевода, конструкция эзофагоскопов (приборов, для осмотра пищевода) претерпела значительные изменения. Теперь, благодаря яркому электрическому свету стало возможным освещать пищевод на всем его протяжении. Современный эзофагоскоп состоит из набора трубок различной длины и диаметра, осветителя и рукоятки.

Наиболее широко в оториноларингологической практике применяют эзофагоскопы типа Брюнингса. В них осветителем является электролампа, пучок света от которой через конденсатор и откидывающееся зеркало, установленное под углом 45 градусов, направляется вдоль оси эзофагоскопа. Для удобства манипуляций и наблюдений зеркало имеет прорезь. Эзофагоскоп содержит трубки постоянной длины и трубки переменной длины. Последние состоят из основной трубки и внутренней — вспомогательной (удлинительной), снабженной пружиной, с помощью которой она выдвигается, увеличивая этим длину эзофагоскопа.

Большие возможности для осмотра пищевода открывают гибкие волоконные эзофагоскопы, в которых используются волоконные световоды для передачи света и изображения. Сейчас для исследований пищевода применяют преимущественно гибкие волоконные эзофагоскопы, которые в отличие от жестких характеризуются малой травматичностью, хорошей маневренностью, высокой разрешающей способностью оптического устройства. Но удаление инородных тел пищевода производится только с использованием эзофагоскопов жестких конструкций. Прежде, чем я расскажу, как это делается, хотелось бы сказать несколько слов о диагностике инородных тел пищевода.

К несчастью, инородные тела пищевода встречаются очень и очень часто. В основном это кости, особенно рыбные. Мелкие рыбные кости чаще застревают в глотке, преимущественно в миндалинах, реже в слизистой оболочке задней стенки глотки, в носоглотке и гортаноглотке. Диагностика инородных тел глотки большого труда не представляет — обычно больной сам может четко указать, где находится беспокоящая его косточка. Косточка эта удаляется пинцетом под контролем зрения.

Сложнее обстоит дело с инородными телами пищевода. Это крупные рыбные кости, плавники, жаберные дуги. Встречаются также осколки мясных костей, нередко, — куриные кости. У детей в пищеводе могут оказаться пуговицы, монеты, бусинки, у лиц пожилого возраста — зубные протезы. У пожилых иногда наблюдается закупорка пищевода кусками плохо пережеванного мяса: в пищеводе последовательно застревают несколько кусочков мяса, которые вследствие усиленной перистальтики вскоре как бы утрамбовываются и собираются в один большой ком. Называют это явление «мясной завал».