Алмас Коптлеу - Оперативная хирургия аппендэктомии

Взаимоотношения слепой кишки с соседними органами в значительной степени зависят как от наполнения ее каловыми массами или кишечными газами, так и от положения самой кишки. Спереди слепая кишка при слабом ее наполнении обычно покрыта петлями тонких кишок. Если же она раздута газами или переполнена каловыми массами, то петли тонких кишок оттесняются и кишка может непосредственно прилежать к передней брюшной стенке. Сзади слепая кишка соприкасается с фасцией подвздошно-поясничной мышцы и частично с прямой кишкой, правым мочеточником и подвздошными сосудами.

Рис. 14. Задняя поверхность нижнего отдела передней брюшной стенки.

1- m. rectus abdominis; 2-lig. interfoveolare; 3- anulus inguinalis profundus; 4- lig. inguinale; 5-a. et v. epigastrica inferior; 6- лимфатические узлы; 7- lig. lacunare; 8 – a. et v. iliaca externa; 9- foramen obturatorium; 10- n. obturatorius; 11a. et v. obturatoria; 12- ureter dexter; 13-ductus deferens; 14-vesica urinaria; 15- peritoneum; 16- fossa supravesicalis; 17- fossa inguinalis medialis; 18 – lig. inguinale; 19- fossa inguinalis lateralis; 20- plica umbilicalis media; 21-plica umbilicalis medialis; 22 – plica umbilicalis lateralis.

Справа слепая кишка соприкасается с париетальной брюшиной боковой стенки живота, а слева – с петлями тонких кишок. В нижне-внутреннем своем отделе слепая кишка в ряде случаев соприкасается с мочевым пузырем, маткой и ее связками. Близкое расположение от дна слепой кишки и червеобразного отростка правых подвздошных и семенных сосудов (или сосудов яичника), а также мочеточника может иногда представлять известную опасность ранения их в момент выделения отростка или слепой кишки из спаек. Взаимоотношения слепой кишки с соседними органами с возрастом меняются довольно значительно. Так, например, у новорожденных она соприкасается с печенью, иногда с flexura hepatica и петлями тонких кишок. Затем слепая кишка постепенно спускается и лишь к 12-14 годам устанавливаются те топографо- анатомические взаимоотношения, которые характерны для взрослых. Большая вариабильность в топографо – анатомическом положении слепой кишки и червеобразного отростка является основанием для понимания и объяснения многообразной клинической картины, наблюдаемой при остром аппендиците и его осложнениях. Наиболее частыми и важными отклонениями от нормального положения слепой кишки являются следующие.

1. Высокое или печеночное положение. Слепая кишка с червеобразным отростком располагается выше обычного, иногда достигая нижней поверхности печени, что наблюдается в 2-11 % всех случаев. Высокое положение слепой кишки является либо следствием порочного развития (первичное печеночное положение слепой кишки), либо следствием различных воспалительных процессов в правой половине брюшной полости (вторичное печеночное положение слепой кишки).

2. Низкое или тазовое положение. Слепая кишка с червеобразным отростком располагается ниже обычного, т. е. опускается в малый таз. Такое положение наблюдается в 9-8% случаев и является следствием нарушения эмбрионального развития толстых кишок, а именно результатом усиленного роста восходящей кишки. Низкое положение слепой кишки особенно часто встречается у женщин.

Более редко встречаются другие варианты расположения слепой кишки: левостороннее ее положение, расположение по середине живота, в области пупка, в левом подреберье, в грыжевом мешке и др. При операциях следует учитывать также некоторые возрастные изменения в положении слепой кишки с червеобразным отростком, которые у детей (особенно у маленьких) располагаются относительно высоко, а с возрастом имеют тенденцию опускаться ниже обычного своего положения. Наблюдаются изменения в положении слепой кишки и отростка при беременности. Начиная с 4-го месяца беременности слепая кишка и отросток постепенно смещаются кверху по направлению к нижней поверхности печени. После родов слепая кишка снова опускается книзу и приобретает уже большую подвижность, чем до беременности. Наконец, некоторые патологические процессы в брюшной полости (воспаления, опухоли, кисты и др.) также могут вызвать те или иные изменения в положении слепой кишки и червеобразного отростка. При значительных изменениях в положении слепой кишки и червеобразного отростка обычные оперативные доступы могут быть недостаточными и требуют соответствующего расширения.

В большинстве случаев (90-96 %) слепая кишка со всех сторон покрыта брюшиной, т.е. располагается « интраперитонеально», что обусловливает известную степень ее подвижности и позволяет при операциях без особых затруднений извлечь ее из брюшной полости в операционную рану.

Иногда слепая кишка может иметь свою брыжейку (mesocaecum), а реже (в 7,6 %) брыжейку общую с конечным отделом подвздошной и восходящей кишки (mesenterium ileocaecale commune), что обусловливает большую степень подвижности слепой кишки (caecum mobile). Особенно подвижной является слепая кишка у детей раннего возраста, а также у многорожавших женщин в пожилом возрасте.

Иногда слепая кишка покрыта брюшиной не вся, а лишь на большей части своей окружности, т. е. расположена « мезоперитонеально», при этом она мало подвижна (caecum fixatum). В области слепой кишки и всего илеоцекального угла брюшина часто образует три кармана: 1) recessus ileocaecalis superior, 2) recessus ileocaecalis inferior, 3) recessus retrocaecalis s. fossa subcaecalis.

Рис. 15. Брюшинные карманы в области слепой кишки.

1 – recessus ileocaecalis superior; 2 – ileum (отсечена); 3 – recessus ileocaecalis inferior; 4 – ureter dexter; 5 – mesenteriolum appendicis vermiformis; 6 – appendix vermiformis; 7 – recessus retrocaecalis; 8 – plica retrocaecalis; 9 – caecum.

У места впадения конечного отдела подвздошной кишки в слепую имеется весьма важное и сложное образование – Баугиниевая заслонка( valvula ileocaecalis Bauchini), выполняющая функцию «запирательного аппарата» илеоцекального угла.

Баугиниева заслонка состоит из двух клапанов, или губ (верхней и нижней), представляющих собой складки слизистой оболочки, в основании которых находится слой круговых мышечных волокон – musculus s. sphincter ileocaecalis. В образовании губ илеоцекальной заслонки принимают участие как стенка тонкой, так и стенка толстой кишки. Каждая губа имеет две поверхности, образованные соответственно тонкой и толстой кишкой, которые по дистальному краю губы переходят одна в другую. От каждой губы заслонки в обе стороны натянуто по складке слизистой оболочки – это так называемая уздечка заслонки – frenulum valvulae cili. Между губами имеется узкая щель – foramen ileocaecale. Форма баугиниевой заслонки в значительной степени зависит от характера соединения подвздошной кишки с толстой и от формы слепой кишки. Сама заслонка может иметь разное расположение: вертикальное, косое и горизонтальное. Анатомические и экспериментальные данные показывают, что баугиниева заслонка начинает функционировать не сразу после рождения. Баугиниевая заслонка и илеоцекальный сфинктер обеспечивает и регулирует переход кишечного содержимого в слепую кишку отдельными порциями и препятствует обратному его перемещению из слепой кишки в тонкую. Аппендиксотходит от задневнутреннего сегмента слепой кишки приблизительно на 2 см книзу от места впадения в нее конечного отдела подвздошной кишки в месте схождения лент – theniae. Расстояние от основания аппендикса до места впадения подвздошной кишки в толстую варьирует в пределах от 0,5 до 5 см. Форма аппендикса чаще всего бывает стеблевидной. Однако могут наблюдаться и другие формы: конусовидная, зародышевая и др. Конец аппендикса обычно лежит свободно в брюшной полости и подвижен. Ограничение его подвижности в большинстве случаев свидетельствует о бывшем воспалительном процессе. Длина аппендикса у взрослого человека равна в среднем 7 – 10 см. Однако встречаются как чрезвычайно короткие, от 0,5 см. и меньше, так и весьма длинные до 20 см. Толщина аппендикса в среднем равна 1,0 – 0,5 см. Размеры аппендикса в значительной степени зависят от возраста человека.