Алмас Коптлеу - Оперативная хирургия аппендэктомии

В 1895 г.на конгрессе немецких хирургов и в 1902г. на заседании Парижского хирургического общества были приняты решения о том, что, диагноз острого аппендицита является показанием к операции в любое время от начала заболевания.

В 1897года известный хирург госпиталя Джонса Хопкинса (Балтимор) Харви Кушингна себе испытал удачную операцию по удалению червеобразного отростка. Операцию выполнил доктор Холстед.В послеоперационном периоде было несколько осложнений, но всё закончилось благополучно.

(Fulton J.F. Harvey Cushing A Biography. Springfield: Charles C Thomas, 1946).

В 1890г. А. А. Троянов (1848 – 1916 гг.)выполнил первую в России аппендэктомию. Он же в 1896году написал фундаментальный труд « Воспаление червеобразного отростка, брюшины и его лечение», в котором изложил причины, клинику, диагностику и исходы хирургического лечения острого аппендицита. Высказываясь в пользу ранней операции, автор предостерегал от её выполнения в стадию инфильтрата. В последующем эту операцию стали производить не только в клинических и городских больницах, но и в провинциальных лечебных учреждениях. В дальнейшем на протяжении почти полвека (до 30-х годов текущего столетия) показания к аппендэктомии составляли наиболее важный вопрос в проблеме острого аппендицита. В конце XIX и в начале XX столетий подавляющее большинство врачей всего мира стояло на позиции выжидательно-консервативного лечения острого аппендицита.

Однако выжидательно-консервативная тактика лечения аппендицита давала неблагоприятные результаты. Летальность при перитоните в эти годы достигала 80-90 %, а при наличии гнойников – до 30 %. (цит. Колесов В.И.)

А в 1904году д-р Джон Мерфииз Чикаго представил личный опыт 2000 аппендэктомий, выполненных со 2 марта 1880 года до 22 июня 1903 года и одним из первых предложил удалять отросток в отсроченном периоде, после дренирования аппендикулярного абсцесса.

(Murphy J.B. «Two thousand operations for appendicitis, with deductions from his personal experience». Am J Med Sci 1904; 128: 187-211).

В России хирурги Обуховской больницы во главе с А. А. Трояновыми Г. Ф. Цейдлеромоперировали больных преимущественно в остром периоде заболевания, тогда как хирурги московских клиник во главе с А. А. Бобровыми П. И. Дьяконовым, а также хирурги большинства московских городских больниц оперировали больных в период так называемого «затишья».

Рис. 9. Дьяконов Петр Иванович (1855-1908 гг.).

(Цейдлер Г. Ф IX съезд российских хирургов, 1909, М., 1910 б, 14-22.)

В заключение краткой истории развития науки аппендэктомии, нельзя забыть уникальный случай в мировой истории медицины, когда хирург сделал сам себе операцию аппендэктомии. Это был русский хирург Рогозов Леонид Иванович (1934 – 2000 гг.).

Рис. 10. Рогозов Леонид Иванович (1934 – 2000 гг.).

Будучи единственным военным врачом Антарктической экспедиции, после приступа острого аппендицита, он велел фельдшеру держать над ним большое зеркало и сам себе сделал аппендэктомию, инвагинационным спсобом, с погружением культи «кисетным» швом в 1961 году. Нельзя не поразиться мужеству русского хирурга!

Ключевым моментом операции аппендэктомии всегда являлась техника обработки культи аппендикса, после его отсечения. Обработку культи аппендикса условно можно разделить на две группы:

1) удаление отростка с оставлением неперитонизированной культи;

2) удаление отростка с последующей перитонизацией культи.

К первой группе относится «Лигатурный способ», который впервые был применен Рудольфом Кронлейном в 1884г. В России раньше других его применил Ф. Л. Сегет(1891).

(Казакова Н.И. «К истории оперативного лечения острого аппендицита в России и СССР» Автореф. канд. дисс. Л., 1954.)

Суть способа заключалась в перевязке основания культи аппендикса нерассасывающим шовным материалом, с оставлением этой неперитонизированной культи в брюшной полости.

Однако этот способ не давал надежной герметичности культи отростка и нередко приводил к гнойным осложнениям.

Первой попыткой произвести перитонизацию культи было предложение Тревеса (1888) ушивать культю двухрядным швом.

(Treveres F., Swallow J., Lancet, Febr. 9. Dienlafoy G. Climque medicale de L» Hotel-Dieu de Paris т 1-6, 1898-1910).

Рис. 11. Ф. Тревес (1853-1923 гг.).

Вскоре А. А. Троянов( 1890), а затем А. А. Бобров( 1893) предложили « Манжетный способ» обработки культи, который несмотря на то, что был технически сложным, длительное время имел широкое распространение. Сенн (Senn, 1889) в целях перитонизации предложил прикрывать культю с помощью подшивания к ней двух складок серозного покрова слепой кишки «Ламбертовскими швами».

В России эту методику применил П. И. Дьяконовв 1896г.

В 1901г. П. И. Дьяконов заменил «Ламбертовские швы» на « Кисетные», что явилось дальнейшим усовершенствованием техники аппендэктомии.

С именем П. И. Дьяконова связаны и другие способы обработки культи, как-то:

«Способ иссечения отростка с последующим швом кишечной стенки» (1894).

«Погружение кисетным швом неперевязанной культи» (1901).

Итак, до появления термина « Острый аппендицит», болезнь называли « Тифлитом», «Перитифлитом» и его лечение находилось в руках у терапевтов, а способы лечения были консервативными.

Лишь с 1895года решением « Конгресса немецких хирургов» было принято окончательное решение о проведении лечения оперативным путем.

Итогом явилась Всероссийская конференция по острому аппендициту ( 1933г), основное содержание решений которой сводилось к тому, что больных острым аппендицитом необходимо как можно раньше помещать в хирургические учреждения и срочно оперировать во все сроки от начала заболевания. Единственным противопоказанием был признан сформировавшийся аппендикулярный инфильтрат без признаков абссцедирования. Широкое внедрение и реализация этих решений стали возможными благодаря распространению и общедоступности хирургической службы в Советском Союзе. Так, например, в 1962 году было сделано уже 1 млн. 250 тыс. аппендэктомий с летальностью около 11.2 %.