Владимир Цыркунов - Инфекционные болезни и профилактика внутрибольничных инфекций

Возбудитель проходит через слизистую дыхательных путей. Наиболее часто формируется носительство. В очаге инфекции при тщательном обследовании контактными носителями могут быть до 70% вполне здоровых детей до 40% взрослых. Серовар «Ь», как потенциально способный к капсулообразованию вызывает нередко инфекцию, по варианту врожденной передачи, при различных иммунодефицитах как первичного так и вторичного характера, при онкогематологической патологии, при лечении стероидами и иммунодепрессантами. Размножение в месте внедрения сопровождается воспалением и бактериемией. Наиболее уязвимыми считаются мозговые оболочки, так как возбудитель способен преодолеть гемато-энцефалитический барьер. Кроме этого возможно развитие сепсиса и вовлечения в инфекционный процесс легких, развитием остемиелита, поражением ротоглотки (эпиглотит), придаточных пазух и инфильтративного процесса в подкожной клетчатке. Однако кроме экзогенного заражения возможно развитие заболевания за счет эндогенной инфекции.

Сведения о продолжительности инкубации противоречивы, что объясняется распространением бессимптомного носительства в очагах. Спорен вопрос о распространенности отдельных форм этой инфекции. Различают следующие клинические формы: менингит, пневмония, отит, поражение придаточных пазух (гайморит, этмоидит), остеомиелит, артриты, эпиглотит и панникулит (целлюлит). Кроме этого указанные проявления нередко являются локальными проявлениями при генерализации болезни (сепсис).

Менингит. По частоте в некоторых странах (США) соперничает с менингококковым и пневмококковым менингитами. Более характерен для детей от 1 месяца до 4 лет. Специфических общесоматических признаков нет, однако считается, что при нем особенно часто отмечается сочетание с пневмонией, артритами, перикардитом, остеомиелитом, гайморитом, отитом и локальным поражением клетчатки (целлюлит). Нередко именно эти проявления являются первыми, на которые наслаиваются менингиальная симптоматика. Течение менингита различно, но чем моложе ребенок, тем чаще тяжелые формы, нередко со сверх острым течением развития ИТШ, ДВС синдромом, наличием геморрагической сыпи на коже, что делает его по клинике малоразличными от менингококкового и пневмококкового менингитов. Заболевание отличается торпидностью течения, волнообразностью и последствиями в виде нарушения психического статуса и задержки развития. Санация жидкости очень медленная.

Пневмония. Считается, что эта форма пневмонии часто встречается у детей первых двух лет жизни, она составляет до 5% частоты среди этиофакторов пневмоний. Однако эти цифры недостоверны ввиду отсутствия тотального бактериологического обследования секрета в период до назначения антибиотиков. Заболевание протекает как острая инфекция с генерализацией, токсикозом. Если перкуторно и при аускультации нет отличий, то локализация очагов возможна более характерна в прикорневых зонах, нижних и верхних долей легких. Нередко наличие гомогенных очагов рентгенологически сочетается с плевральным выпатом. Для бактериологического исследования необходим забор крови не только секрета дыхательных путей, мокроты, но и посев крови, и плевральный выпат. Изолированная пневмония бывает редко, чаще имеет различные сочетания других локализации болезни.

Целлюлит, или панникулит – своеобразное воспаление клетчатки в различных местах (голова, шея, особенно часто щеки, окологлазничная область). Поражение характеризуется развитие болезненных уплотнений в подкожной клетчатке размерами почти до 10 см, синюшнобагрового цвета. Также нужно помнить что данное проявление не бывает изолированно и может сочетаться с эпиглотитом, перикардитом, артритом, остеомиелитом. Все это, подчеркивает полиморфизм поражения и одновременно отражает развитие сепсиса.

Особенностью данной инфекции является возможность ее развития у новорожденных. Заболевание развивается как септицемия, однако имеет и локальные проявления наиболее часто в виде пневмонии с развитием дистресс- синдрома, менингита, отита, миокардита, пиелонефрита и др. В целом нужно отметить, что при инфекции Haemophilus influenzae нет органов и систем которые не подвергались поражению.

Острый эпиглоттит или воспаление надгортанника – одна из наиболее тяжелых форм инфекции. Чаще встречается у детей в возрасте от 2 до 5 лет. Острое начало, быстрое повышение температуры тела до высоких цифр, острые боли в горле, невозможность глотания, выраженная одышка, рассиройства дыхания вследствие сужения или даже закупорки гортани в области надгортанника. Афония, слюнотечение, бледность, цианоз, раздувание крыльев носа. Маленткие дети часто запрокидывают голову при отсутствии менингеальных симптомов. У детей старшего возраста принадавливании на корень языка виден отечный вишнево-красный надгортанник. При прямой ларингоскопии, кроме воспаленного надгортанника виден отек в подсвязочном пространстве. Течение эпиглоттита обычно тяжелое, через несколько часов могут наступить обструкция гортани, потеря сознания, летальный исход. В подобных случаях необходима экстренная интубация трахеи или трахеостомия.

Для этой инфекции изменения в крови характеризуется нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом формулы влево, ускоренная СОЭ. Спинномозговая жидкость обычно мутная, часто зеленоватого цвета с высоким нейтрофильным плеоцитозом и повышенным содержанием белка до 3 г/л. При бактериоскопии ликвора в осадке обнаруживаются грамотрицательные бактерии (коккобацилы, палочки). Для посева забирают мокроту, гной, ликвор, пунктат. Элективной средой считается кровяной огар. Нужно помнить, что морфологически Haemophilus influenzae похож на возбудителя коклюша. В последние годы широко стала использоваться ПЦР-диагностика, PJIA, ИФА.

Дифференциальный диагноз сложен ввиду схожести клинической картины (менингит, пневмония, сепсис).

В связи имеющей место устойчивостью возбудителя к аминопенициллинам из-за способности продуцировать Р -лактамазу в качестве выбора следует останавливаться на цефтриаксоне или цефатаксиме. Нередко из-за торпидности течения приходится прибегать к сочетанию их с левомицетином- сукцинатом, фторхинолоном. Последний имеет возрастное ограничение (12 лет). Особенно важно вскрыть очаг инфекции или дренировать плевральную полость.

При сепсисе, вызванном Haemophilus influenzae: цефалоспорины III поколения – цефтриаксон 1–2 г 2 раза/сут или цефотаксим 2–3 г 3–4 раза/сут, или цефепим 2 г 2 раза/сут, или имипенем/циластатин 1 г 2–4 раза/сут, или меропенем 1–2 г – 3 раза/сут в/венно, возможно в комбинации с аминогликозидами – гентамицин 80 мг 3 раза/сут или амикацин 500 мг 2 раза/сут.