Аурика Луковкина - Инсульт. Нарушение мозгового кровообращения

3) «over dippers» – характеризуется чрезмерным снижением АД в ночное время (более 22 %). Прогностически так же неблагоприятен. У пациентов с распространенным атеросклеротическим поражением коронарных и мозговых артерий чрезмерное снижение АД может привести к гипоперфиузии.

Сегодня суточное мониторирование АД не является обязательным методом. Его используют в следующих ситуациях:

1) необычные колебания АД во время одного или нескольких визитов;

2) подозрения на «гипертензию белого халата» у больных с низким риском сердечно-сосудистых заболеваний;

3) симптомы, позволяющие заподозрить наличие гипертензивных эпизодов;

4) гипертензия, рефрактерная к медикаментозному лечению.

Обследование больных с артериальной гипертензией Цели обследования больных с АГ:

1) подтвердить стабильность повышения АД;

2) исключить вторичный характер артериальной гипертензии;

3) устранить устранимые и неустранимые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний;

4) оценить наличие повреждений органов-мишеней, сердечно-сосудистых и других сопутствующих заболеваний;

5) оценить индивидуальную степень риска ИБС и сердечно-сосудистых осложнений;

При анализе истории заболевания следует собрать следующую информацию:

1) семейный анамнез АГ, сахарного диабета, дислипидемии, ИБС, мозгового инсульта и заболеваний почек;

2) продолжительность и степень повышения АД, эффективность и переносимость предшествующей антигипертензивной терапии;

3) наличие ИБС или сердечной недостаточности, цереброваскулярной болезни, периферических сосудистых заболеваний, диабета, подагры, дислипидемии, бронхоспазма, нарушений сексуальной функции, заболеваний почек, других заболеваний и информацию о препаратах, используемых для лечения имеющихся состояний;

4) симптомы, позволяющие предполагать вторичных характер АГ;

5) образ жизни пациента, в том числе диета (употребление жиров, соли, алкоголя), курение, физическая активность, наличие избыточной массы тела или ожирения (индексы массы тела, талия/бедра для оценки распределения жировой ткани);

6) прием препаратов, повышающих АД (оральных контрацептивов, нестероидных противовоспалительных средств, эритропоэтина, циклоспорина, стероидов);

7) личностные, психосоциальные и другие факторы (обстановка в семье, на работе, уровень образования), способные повлиять на приверженность к антигипертензивной терапии.

Полное физическое исследование включает:

1) двух-трехкратное измерение АД в соответствии с международными стандартами;

2) измерение роста, веса, расчет индекса массы тела; измерение окружности талии и бедер, расчет отношения талия/бедра;

3) исследование глазного дна для установления степени гипертензивной ретинопатии;

4) исследование сердечно-сосудистой системы (размеры сердца, изменение тонов, наличие шумов; признаки сердечной недостаточности; патология сонных, почечных и периферических артерий, коарктация аорты);

5) исследование легких (хрипы, признаки бронхоспазма);

6) исследование брюшной полости (сосудистые шумы, увеличение почек, патологическая пульсация аорты);

7) исследование пульсации периферических артерий и наличия отеков на нижних конечностях;

8) исследование нервной системы для уточнения наличия цереброваскулярной патологии.

Обязательные исследования, которые следует производить до начала лечения с целью выявления поражения органов-мишеней и факторов риска:

1) анализ мочи;

2) развернутый общий анализ крови;

3) биохимический анализ крови (калий, натрий, креатинин, глюкоза, холестерин общий и ЛПВП);

4) ЭКГ в двенадцати отведениях.

Специальные исследования (проводят в тех случаях, когда их результаты могут повлиять на тактику лечения данного пациента):

1) расширенный биохимический анализ крови с определением холестерина ЛПНП, ТАГ, мочевой кислоты, кальция, гликозилированного гемоглобина;

2) определение клиренса креатинина;

3) определение активности ренина плазмы, уровни альдостерона, ТТГ, Т 4;

4) исследование суточной мочи (микроальбуминурия, суточная протеинурия, экскреция катехоламинов с мочой);

5) ЭхоКГ для оценки гипертрофии левого желудочка, состояния систолической и диастолической функции;

6) эхография артерий;

7) УЗИ почек;

8) суточное мониторирование АД;

9) ангиография;

10) компьютерная томография.

Использование специальных методов исследования для установления причины повышения АД показано в следующих случаях:

1) возраст, анамнез, результаты физического исследования и обычных лабораторных тестов, тяжесть гипертензии не исключают ее вторичных характер;

2) достаточно быстрое нарастание ранее доброкачественно протекавшей АГ;

3) наличие кризов с выраженными вегетативными проявлениями;

4) АГ III степени, рефракторной к медикаментозной терапии;

5) внезапное развитие АГ.

У больных с АГ прогноз зависит не только от уровня АД. Наличие сопутствующих факторов риска, степень вовлечения в процесс органов-мишеней, а также ассоциированных клинических состояний имеют не меньшее значение, чем степень повышения АД, в связи с чем в современную классификацию введена стратификация больных в зависимости от степени риска.

От термина «стадия» целесообразно отказаться, так как у многих больных зарегистрировать «стадийность» развития болезни не удается. Таким образом, вместо стадии болезни, определяемой по выраженности органных повреждений, введено разделение пациентов по степени риска, что позволяет учитывать существенно большее количество объективных параметров, облегчает оценку индивидуального прогноза и упрощает выбор тактики лечения.

Критерии стратификации риска

Классификация стадий артериальной гипертензии (по рекомендации ВОЗ)

Стадия I. Отсутствие поражения органов-мишеней.

Стадия II. Наличие по крайней мере одного из следующих признаков поражения органов-мишеней:

– гипертрофия левого желудочка, выявляемая главным образом методом ЭхоКГ, а также рентгенографией (по данным В. И. Маколкина, 2000 г. метод пространственной количественной векторкардиографии чувствительнее ЭхоКГ);

– локальное, или генерализованное, сужение артерий сетчатки;

– микроальбуминурия (выделение с мочой более 50 мг/сутки альбумина), протеинурия, небольшое повышение концентрации креатинина в плазме (12—2,0 мл/дл);

– УЗ или ангиографические признаки атеросклеротического поражения аорты, коронарных, сонных, подвздошных или бедренных артерий.