Коллектив авторов - Хроническая алкогольная интоксикация

С элементами аддиктивного поведения порой бывает очень трудно увязать особенности нейрогуморально-гормонального (Го-мазков О. А., 1978) сдвига и проанализировать клиническую симптоматику, возникшую на его основе. Точкой отсчета здесь могут служить сведения о «топике и функции» рецепторов медиаторных систем. Направленное действие на эти рецепторы селективными лекарственными препаратами (прямыми агонистами, частичными агонистами и антагонистами) было использовано как в качестве «фармакологических зондов», первоначально, по принципу ex juvantibus, а по мере накопления данных – в виде патогенетической терапии ААС. Примером тому может служить применение антидепрессантов – серотониноблокаторов, форидона, налтрексона, акампростата и других средств (подробнее об этом см. ниже).

На сегодня установлена корреляция между психологическими особенностями аддиктивного поведения и соотношением некоторых аутокоидов. Мотивационные, когнитивные и психофизиологические параллели «поискового» поведения большинство исследователей увязывают с дисбалансом в работе преимущественно двух аутокоидных пар: опиат/дофаминергической и ГАМК/НМДАергической, которые образуют компоненты, составляющие, соответственно, «положительное» и «отрицательное» подкрепление [4] «Внутренняя» мотивация положительного подкрепления (прием спиртного для усиления положительных эмоций или улучшения самочувствия); «внешняя» мотивация положительного подкрепления (прием спиртного для позитивного восприятия индивидуума социумом); «внутренняя» мотивация отрицательного подкрепления (прием спиртного для устранения отрицательных эмоций); «внешняя» мотивация отрицательного подкрепления (прием спиртного для ослабления или избежания социального напряжения и отторжения социумом) (цит. по: Anton R., 1996). при формировании зависимости от алкоголя. В качестве третьей системы, лежащей в основе аддиктивного поведения и обусловливающей преимущественно его обессивноком-пульсивный вариант, выделяют серотонинергическую систему (Verheul, 1999).

Основные патологические взаимосвязи между системами устанавливаются преимущественно на уровне структур телеэнцефалона и диэнцефалона, первично за счет гиперфункции дофаминергических систем, которые обеспечивают «положительное» подкрепление, вызванное приемом этанола. Нейрональные дуги, проходящие через ядра переднего мозга и среднего мозга, полисинаптичны, в связи с чем ГАМКергические системы, в свою очередь, испытывают тормозное действие со стороны опиатергических систем.

В нормальном состоянии такая система самодостаточна и обладает компенсаторными возможностями, так как дофаминергическая афферентация из n. accumbens и «положительное» подкрепление от спиртного находятся под ГАМКергическим контролем (см. рис. 7).

Рис. 7. Формирование «положительного» подкрепленияв телеэнцефалоне в ответ на прием алкоголя Условные обозначения:© – ГАМКергический тормозным нейрон;О – p-эндорфинергический возбуждающий и тормозный нейрон;() – дофаминергический возбуждающий нейрон. п—> выход дофамина Р-ЭФ – бета-эндорфин

b-эндорфин, вырабатываемый в n. arcuatus гипоталамуса, может усиливать восходящую дофаминергическую афферентацию, блокируя ГАМКергические нейроны покрышки и непосредственно стимулируя выход дофамина в n. accumbens. Мезокортикальные и мезолимбические зоны телеэнцефалона, куда направлены дофаминовые импульсы, «отвечают» за образование мотивационных стимулов. Избыточная стимуляция этих зон головного мозга может формировать поведенческий эквивалент в виде положительного поискового (аддиктивного) поведения человека. Отметим, что аутокоиды – вещества материальной природы и их количество в популяции различается. При неблагоприятных обстоятельствах (стресс, прием лекарственных препаратов и т. д.) их пул может истощаться. Постоянная стимуляция этанолом и последующая его отмена относятся к числу самых неблагоприятных (интермиттирующих) воздействий (Люблина Г. Н., 1978). В таких случаях пул аутокоидов необходимо искусственно поддерживать лекарственными средствами (аналогично тому, как поступают при истощении факторов коагуляции во время развития коагулопатии потребления). Обнаружен наследственный дефицит концентрации эндорфина у алкоголиков, и есть сведения, что лица с наследственной недостаточностью опиатергических систем являются исходно «неустойчивыми» к формированию зависимости от этанола (Gianoulakis, 1996), так как в этих условиях опиатергические системы проявляют повышенную чувствительность к его действию. Чем ниже уровень базальной секреции b-эндорфина, тем более чувствительны к действию этанола эндорфинергические нейроны гипоталамуса (Volpicelli, 1987) и тем скорее образуется интернейрональный порочный круг при алкоголизации. Избыток дофаминергических влияний и функциональную недостаточность опиатергического пула следует трактовать в качестве морфосубстрата при раннем начале алкогольной болезни, которая сопровождается спонтанно возникающим поисковым поведением, непреодолимой потребностью «выпить», глубокими запоями и невозможностью «остановиться». У многих алкоголиков прослеживается наследственный анамнез (Verheul, 1999).

В совместных исследованиях, выполненных с М. Я. Малаховой (1993) и В. В. Афанасьевым (1994), была замечена аналогичная закономерность в отношении героинового абстинентного синдрома – когда исходный дефицит олигопептидов плазмы крови препятствовал эффективной терапии наркоманов. Налтрексон, блокируя опиатергические мю-рецепторы, устраняет «положительное» подкрепление и снижает интенсивность аддиктивного поведения. Возможно, что препарат также влияет на уровень базальной секреции b-эндорфина, однако таких сведений мы не обнаружили. По сути, при дофамин/опиоидной аддикции налтрексон, будучи прямым конкурентным антагонистом опиатергических систем, выполняет роль неконкурентного антагониста дофаминергической активности.

Дисрегуляция в системе ГАМК/НМДА и гипервозбудимость глютаматергических систем – второй нейрохимический компонент аддиктивного поведения, который играет роль в патогенезе ААС, особенно в его начальной фазе. В этот период концентрация глютамата в нейронах мозга в несколько раз выше, по сравнению с его уровнем в плазме крови и в печени (хотя он одинаково образуется в реакциях трансаминирования из промежуточных метаболитов цикла Кребса). Глютаматергические системы диффузно расположены в различных отделах ЦНС, образуют полинейрональные дуги и могут оказывать действие на многие другие медиаторные системы. В. Tabakoff (1994) высказал мнение о том, что баланс всей совокупности возбуждающих (эрготропных) и тормозных (трофотропных) процессов обеспечивают медиаторные аминокислоты, в то время как моноамин-, ацетилхолин– и другие медиаторные системы (и аутокоиды, например, таурин) выполняют функцию модуляторов в их работе (см. рис. 8).