Коллектив авторов - Хроническая алкогольная интоксикация

– генетическую, половую, расовую толерантность к повреждающему действию этанола.

Распространенное мнение о «живучести» алкоголиков обусловлено бытовым представлением о характере и течении их заболевания. На самом же деле больные хроническим алкоголизмом представляют собой группу риска в отношении очень многих осложнений. У хронических алкоголиков практически всегда отягощен анамнез, поэтому при абстинентном синдроме и в ближайшем постабстинентном периоде всегда нужно иметь в виду возможность возникновения нарушений мозгового кровообращения, внутренних кровотечений, гнойно-септических осложнений, ЧМТ и, особенно, нарушений ритма сердца, от которых больные погибают как при оказании помощи на дому, так и в стационарах. Клиническая картина осложнений ААС изложена в той последовательности, как и их патогенез.

Осложнения со стороны психической сферы

Алкогольные делирии формируются в среднем в интервале времени от 48 до 96 ч (иногда и более) после прекращения приема этанола (см. табл. 4), редко – в пределах первых суток.

Таблица 4

Временные интервалы развития алкогольного делирия (цит. по: Victor M. Res. Publ. Assoc. 1953: 32: 526–573)

Практически всегда делирию предшествует изнуряющая бессонница и усиление тремора. Наиболее тяжелые делирии развиваются после судорог. Предрасполагающими факторами для развития делирия являются: инфекционные заболевания, имеющиеся у больного, тахикардия более 120 уд/мин (выявленная на момент первого осмотра больного), концентрация этилового алкоголя более 1 г/л, наличие делириозных эпизодов в анамнезе больного. Между перечисленными показателями и частотой развития делирия определяется жесткая корреляция: из 334 больных ААС у 6,9 % с наличием указанных признаков имел место делирий, причем «выпадение» хотя бы одного фактора не сопровождалось развитием делирия (Palmstierna, 2001). В рандомизированном исследовании 159 больных, проведенном T. Wettering с соавторами (1994), установлено наличие атаксии и невропатии при хронической интоксикации этанолом. Лабораторными предвестниками начинающегося делирия могут служить снижение хлоридов и калия плазмы, увеличение трансаминазной активности (АЛТ) и г-глюта-милтранспептидазы плазмы. Осложнениями делирия являются аритмии, коллапс, судорожный синдром и отек мозга.

З. И. Кекелидзе с соавторами (2000) выделяют три стадии в развитии алкогольного делирия, которые удобны в плане оказания специализированной помощи при неотложном состоянии.

I стадия (угрожающий делирий). Развивается преимущественно в вечернее время. У больных нарастают беспокойство, тремор, тревога и другие проявления «адренергического синдрома», появляется необъяснимый страх, возникает блеск в глазах. Затем нарушаются ориентировка во времени и в месте (осознание собственной личности сохраняется). Больные не могут различить, где они находятся – на улице или дома, не узнают окружающих их людей. Они беспокойны, постоянно теребят свою одежду, постельные принадлежности, крутят головой, с кем-то разговаривают, и их речь неразборчива. Эпизоды зрительных галлюцинаций провоцируют психомоторное возбуждение, во время которого больных следует фиксировать к кровати. Они вскрикивают, обращаются к родственникам, требуя чего-то, угрожают, предупреждают об опасности. Интересно отметить, что если такому человеку, например, дать ручку, представив ее зажигалкой, и попросить зажечь ее (шепотом), то он мгновенно сделает попытку исполнить просьбу и тут же забудет о ней. Может определяться субфебрильная температура тела, тахигиперпноэ. Выраженный гипергидроз и дегидратация. Эта стадия в большинстве случаев обратима, симптомы могут самопроизвольно устраняться. Делирий заканчивается так же неожиданно, как и начался. Изможденные бессонницей и возбуждением, больные засыпают глубоким сном и просыпаются просветленными, голодными и буквально без сил. В большинстве случаев они не помнят, что происходило с ними. Однако это происходит далеко не всегда, и такие больные нуждаются в лечении психолептиками, причем транспортировать больных следует в лежачем положении, а наблюдение за ними должно происходить в ОРИТ.

II стадия (свершившийся делирий). На фоне развернутого «адренергического синдрома» появляются галлюцинаторно-бредовые переживания, чаще всего неприятного содержания (преследования, уничтожения и т. д.), которые пугают больных. Обычно обманы восприятия страшные – они пугают больных. Это может усиливать психомоторное возбуждение и аффективные расстройства. Температура тела субфебрильная, одышка доходит до 22–24 мин. В этой стадии галлюцинаторно-бредовые переживания нарастают, зрительные, слуховые, тактильные обманы переплетаются друг с другом, «адренергический синдром» достигает своего пика, больные истощаются, двигательный компонент их возбуждения становится менее выраженным, может наступать кратковременный сон. Отсутствие помощи на этом этапе приводит к угнетению сознания, самопроизвольному снижению АД и редукции других признаков «адренергического синдрома». Протяженность второй фазы во многом зависит от сопутствующей патологии и оперативности лечебных мероприятий, и уже через несколько часов делирий может переходить в следующую завершающую фазу.

III стадия (угрожающий жизни делирий). Возбуждение больного стихает, высказывания больных отрывисты, непонятны, речь бормочущая, голос тихий, угасает реакция на команды. Появляются заторможенность, мидриаз, гипотензия, тахикардия, значения которых все более и более расходятся, одышка и тремор всего тела. Нарастают ригидность мышц затылка, сопор. Возникают кома, отек мозга, за которыми следует смерть больного. Это фаза декомпенсации, часто с необратимыми расстройствами внутренних органов и функциональных систем.

На каждой из стадий могут иметь место осложнения алкогольного делирия. Они включают: пневмонию РДС и острую дыхательную недостаточность, панкреатит, ОПН и ОпечН, прогредиентное угнетение сознания, жизнеопасные нарушения КОС, дегидратацию и другие осложнения.

Острый алкогольный галлюциноз проявляется на высоте абстинентного синдрома у хронических алкоголиков, часто после изнуряющей бессонницы. Клиническая картина обусловлена преимущественно вербальным галлюцинозом. Голоса живые, настоящие, в них вслушиваются, их анализируют и их пугаются. Психомоторного возбуждения нет, и если голоса не унижают достоинства больного или не пугают его, то он ведет себя даже спокойно, невозмутимо, однако это бывает довольно редко. Обычно больные испытывают сильнейший страх. В рассматриваемой ситуации голоса обычно осуждающие, упрекающие, ужасные, причем говорят «за глаза…», в третьем лице, будто что-то замышляют. Больных трудно отвлечь, они жадно вслушиваются, полностью поглощены услышанным и переживают ситуацию. Больные отвечают голосам, развивается бред, растет «агрессия вовне». Если больных удается отвлечь – они мрачны, угрюмы и плохо соображают. Когда галлюциноз проходит и состояние улучшается, им становится «неловко», больные сомневаются в реальности голосов и неохотно о них рассказывают. При полном прекращении галлюциноза и ААС больные осознают, что находились во власти слуховых обманов. Зрительные галлюцинации могут возникать в начале развития алкогольного галлюциноза и бывают кратковременными.