Олег Леонтьев - Правоведение. Учебник для медицинских вузов. Часть 2

Обязательное медицинское страхование является видом обязательного социального страхования, который представляет собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации, определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

Объектом обязательного медицинского страхования является страховой риск, связанный с возникновением страхового случая (т. е. предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи).

Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

1) застрахованные лица – граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие на ее территории иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»;

2) страхователи:

– для работающих граждан (указанных в законе) – лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, организации, индивидуальные предприниматели, физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями, индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты;

– для неработающих граждан (указанных в законе) – органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации.

3) Федеральный фонд – некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

Участниками обязательного медицинского страхования являются:

– территориальные фонды – некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации;

– страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования;

– медицинские организации – имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с Федеральным законом.

Страховые взносы на обязательное медицинское страхование выплачиваются в размерах, определенных законодательством (Федеральным законом «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования», Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Расходы, осуществленные в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, которые осуществляются в соответствии с Федеральным законом от 24.07.1998 г. «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» Фондом социального страхования Российской Федерации за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Правовой статус застрахованных лиц при наступлении страхового случая включает в себя следующие положения, предусмотренные ст. 16 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»: бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями на всей территории РФ в объеме, установленном базовой (территориальной) программой ОМС; выбор и замену страховой медицинской организации; выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, и врача; получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи; защиту персональных данных в сфере ОМС; возмещение страховой медицинской организацией (медицинской организацией) ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления (организации и оказанию) медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ; защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.

Обязанности застрахованных: предъявление полиса ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи; подача в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявления о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами ОМС; уведомление страховой медицинской организации об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли; осуществление выбора страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.