Олег Леонтьев - Правоведение. Учебник для медицинских вузов. Часть 2

Страхователь (ст. 17 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации») имеет право получать информацию от Федерального фонда и территориальных фондов, связанную с регистрацией страхователей и уплатой им страховых взносов на обязательное медицинское страхование. Страхователь обязан регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях обязательного медицинского страхования, своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование. Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными законодательством.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. Заключается договор со страховой медицинской организацией Территориальным фондом.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. В обязанности страховых медицинских организаций входит:

– заключение договора о финансовом обеспечении ОМС;

– оформление, выдача полиса ОМС и ведение учета застрахованных лиц;

– представление в территориальный фонд заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты и оплату счетов за оказанную медицинскую помощь;

– использование полученных по этому договору средств по целевому назначению и возвращение остатка целевых средств после расчетов за медицинскую помощь в территориальный фонд;

– заключение с медицинскими организациями договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;

– сбор, обработка данных персонифицированного учета о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи;

– информирование застрахованных лиц о деятельности, правилах оказания ОМС, их правах и обязанностях;

– представление в территориальный фонд данных о застрахованных лицах;

– осуществление контроля предоставления медицинской помощи;

– раскрытие информации о своей деятельности в соответствии с законом;

– осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц.

А также заключение договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС:

– получение от медицинских организаций сведений, необходимых для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи, информации о видах оказываемой медицинской помощи и др.;

– проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях и контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных Федеральным фондом;

– организация оказания медицинской помощи застрахованному лицу в другой медицинской организации при утрате медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности.

В случае превышения установленного в соответствии с законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Страховые медицинские организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Права и обязанности медицинских организаций включают в себя следующие положения (табл. 3).

По официальным данным, в системе ОМС уже функционируют более 480 страховых медицинских организаций, 6137 медицинских учреждений.

Средства обязательного медицинского страхования формируются за счет доходов от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование, недоимок по взносам, налоговым платежам, начисленных пеней и штрафов, средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами, в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование, средств бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемых в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации, доходов от размещения временно свободных средств, иных источников, предусмотренных законодательством.

Таблица 3. Права и обязанности медицинских организаций (ст. 20, 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»)

Таким образом, систему обязательного медицинского страхования в России можно считать сложившейся. В частности, определена финансовая база ОМС; функционирует механизм оплаты медицинской помощи в зависимости от объема и качества проделанной работы; осуществляется контроль за соответствием предоставляемых в рамках ОМС медицинских услуг утвержденным медико-экономическим стандартам; установлены юридические гарантии защиты прав застрахованных.

Под медицинской помощью законодательством определяется комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Медицинская услуга – это медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.