Коллектив авторов - Клиническая психотерапия в общей врачебной практике

Третьим элементом беседыявляется обсуждение динамики проявлений болезни и плана лечения. Пациенту объясняют особенности методов терапии, ожидаемые результаты и его поведение в период лечения. Предполагая использовать психотерапию, врач должен заранее поставить реалистичные психотерапевтические задачи с учетом значимости психогенных факторов в развитии заболевания и конкретных целей лечебного курса. Необходимо сформировать адекватные ожидания у пациента, чтобы последующие психотерапевтические мероприятия им соответствовали. Эффективность любых видов психотерапии зависит от степени их соответствия ожиданиям пациента. Если представление о предстоящих психотерапевтических процедурах и их результате дано неправильно, сами эти процедуры могут оказаться бесполезными или даже отягощающими лечебный процесс.

Четвертым элементом беседыможет быть обсуждение выявленной психологической проблемы пациента и патогенной жизненной ситуации. Такое обсуждение должно быть направлено на осознание пациентом связей между психотравмирующей ситуацией, его реакциями и патологическими расстройствами. При этом важно сосредоточиться на особенностях взаимоотношений больного со значимыми лицами его ближайшего окружения в связи с болезнью. Врач с помощью разъяснений, убеждения, внушения старается сделать поведение пациента и его способы реагирования более адекватными, побуждает его к постановке новых реальных жизненных целей.

Пятым элементом установочной беседыявляется подведение ее итогов. Необходимо определить достигнутое взаимопонимание и наметить дальнейшие задачи лечения, подчеркнув безусловную важность участия в лечебном процессе самого пациента. Он должен понимать с самого начала, что эффективное лечение предполагает отношения конструктивного психотерапевтического сотрудничества, когда задача врача – направлять лечебный процесс, а задача больного – точно реализовать врачебные решения.

В рамках доминирующей в современной медицине биопсихосоциальной парадигмы с целостным подходом к пациенту важнейшим правилом первичного интервью является ответ на вопрос, имеется ли вообще и, если имеется, то насколько она выражена, причинная связь между особенностями жизненного развития и актуальным психическим конфликтом, с одной стороны, и наличной симптоматикой – с другой. Это необходимо для адекватной диагностики, но требует от ВОП определенных навыков, а также достаточного внимания не только к соматическим, но и к психологическим и социальным аспектам заболевания, к личности пациента.

Установление контакта между врачом и больным в ходе последующих встреч приводит к развитию определенного типа взаимоотношений между ними. То, какой именно тип сложится, зависит от многих факторов. Это и отношение к врачу в обществе, и характер функционирования структур здравоохранения. Но все же главными факторами являются исходные ожидания, личностные качества участников общения и особенности заболевания.

В ролевом отношении (по степени директивности врача и активности больного) практика ВОП предполагает использование двух основных моделей взаимодействия: руководство и партнерство.

Руководство– это традиционная модель отношений между врачом и больным, укоренившаяся в медицине со времен Гиппократа и Парацельса. При таком стиле общения врач занимает доминирующую, активную позицию, а больной остается сравнительно пассивным. Чаще всего он бессознательно проецирует на врача образ родителя и, таким образом, фактически предопределяет его роль (символически) как «материнскую» или «отцовскую». Патерналистский тип отношений обычно является единственно возможным, если пациент в связи с его личностными особенностями или характером заболевания не способен к самостоятельности, зависим, ищет опеки и полностью полагается на указания врача. К категории таких больных относятся люди старшего возраста, дети, лица с невысоким интеллектом и зависимые по структуре характера, социально незрелые. Каковы границы влияния врача на больного при директивном стиле общения? Разъяснения, советы и рекомендации, выдаваемые из этой роли, вполне обоснованны, пока они касаются медицинских аспектов болезни и лечения. Но их обоснованность значительно уменьшается, когда они касаются вопросов взаимоотношений с окружающими, проблем брака и семьи, выбора профессии или перемены работы. Ведь взгляд на них ВОП неизбежно отражает его личный опыт и морально-ценностные ориентации, которые могут быть совершенно иными, чем у пациента.

Партнерство– это форма сотрудничества врача и больного «на равных», при которой больной видит в своем лечащем враче прежде всего компетентного специалиста и не проецирует на него свои инфантильные переживания. К такому типу коммуникации исходно готовы не многие пациенты, но в ходе лечения ВОП может постепенно установить именно такие отношения. А они, безусловно, гораздо эффективнее директивных, когда речь идет не только о поддержке и укреплении личности больного, но и об ее коррекции и изменении в направлении большей самостоятельности, большей ответственности за лечебный процесс и за решения проблем собственной жизни.

В ходе лечения ни врач, ни больной, конечно, не остаются равнодушными друг к другу, поэтому ВОП с самого начала должен оценить, к какой категории относится обратившийся пациент: ищет ли он сопереживания или желает иметь дело с эмоционально нейтральным компетентным специалистом. Согласно многочисленным исследованиям, гораздо чаще больные ищут сопереживания, но отнюдь не все пациенты таковы. Поэтому изначально строить отношения в эмоциональном плане следует сообразно ожиданиям пациента. Специфика деятельности ВОП, обычно требующая длительного общения с больным, способствует тому, что, как правило, их взаимоотношения приобретают характер эмпатического сотрудничества. Что нужно делать для того, чтобы сложились именно такие отношения?

Эмпатическое сотрудничествоизначально предполагает сочувствие, даже если по своему психологическому складу пациент и не рассчитывает на него. Свое сочувствие больному врач может выразить и вербально, и не вербально, в какой бы роли он ни находился. Это зависит от психологических качеств врача и пациента и его проблемы.

Еще одно непременное условие возникновения сотрудничества – понимание, которое врач должен обнаружить в отношении жалоб больного. Утвердительным ли жестом, словами, но больному нужна уверенность в том, что он услышан, что его боль и переживания поняты. Если пациент не уверен в том, что врач правильно его понимает, он едва ли будет доверять его назначениям. Прямым следствием невыполнения врачебных рекомендаций может быть безуспешность лечения.