Коллектив авторов - Клиническая психотерапия в общей врачебной практике

Конструктивное сотрудничествовозможно только там, где партнеры с уважением относятся друг к другу. Врач должен таким образом проявить интерес к обстоятельствам жизни больного, чтобы у него возникло ясное чувство, что с ним общаются не просто как с больным, но как с личностью. Здесь важнее всего – должное внимание. Если врач постоянно отвлекается на телефонные звонки или на какие-нибудь другие дела, это едва ли способствует установлению доверительных отношений.

Поскольку, обращаясь к врачу, больные в большинстве своем сами настроены на сотрудничество, наладить его при соблюдении перечисленных условий вполне возможно. Однако следует иметь в виду, что существуют пациенты, которые стремятся к установлению доверительных отношений не ради лечения, а ради манипуляции этим доверием. Одни стремятся использовать статус больного для получения тех или иных социальных выгод, другие – использовать врача как союзника в межличностных конфликтах, например с членами семьи.

Сами по себе доверительные отношения, безусловно, полезны, но в ряде случаев они могут мешать лечебному процессу. Так, например, излишне доверяя больному, можно своевременно не разглядеть его лекарственную зависимость.

Отдельного внимания заслуживает категория больных, которые не доверяют врачам и не стремятся к сотрудничеству. Увидев такую скептическую установку, надо внимательно выслушать больного и постараться ослабить недоверие, заявив, что «право следовать врачебным советам или не следовать им остается всегда за ним». Полезно привлекать пациента к выработке плана лечения, достаточно подробно информируя его о сущности всех планируемых мероприятий. Такое поведение ВОП вполне соответствует современной модели биомедицинской этики, одним из важнейших принципов которой становится принцип уважения прав и достоинства человека.

Взаимоотношения врача общей практики с другими специалистами здравоохранения.Задачи профилактики, диагностического обследования, комплексного лечения и реабилитации больных могут успешно решаться лишь в условиях тесного сотрудничества различных специалистов здравоохранения, ключевой фигурой которого является ВОП. Для обеспечения преемственности и координации действий разных служб, выбора соответствующего вида лечения (амбулаторного, стационарного), решения профилактических и реабилитационных задач ВОП постоянно вступает в контакты со специалистами разного профиля. Это предъявляет повышенные требования к его умению строить партнерские отношения, создавать в системе взаимосвязанных в лечебном процессе специалистов атмосферу коллегиальности, ответственности, взаимного уважения, поддержки и критики. Следует исходить из того, что общий уровень психологической культуры общения ВОП не многим отличается от такового у представителей других специальностей, предполагающих широкую коммуникацию. К сожалению, пока он не очень высок. Вместе с тем ВОП должен всегда уметь находить общий язык, подстраиваясь к той психологической роли, которая для менее пластичного врача может быть единственно приемлемой. Если проблемы взаимодействия обнаруживаются сравнительно часто, стоит подумать, не является ли это сигналом для повышения своих коммуникативных навыков с помощью специального психологического тренинга. В большинстве случаев проблемы эффективного взаимодействия определены не столько содержанием общения, сколько неконгруэнтностью используемых коммуникативных ролей. При этом само общение сводится не к выяснению истинного положения дел, а к психологической борьбе, выражающей неосознаваемые или плохо осознаваемые мотивы. Вот несколько примеров. Молодой специалист, имея дело со старшим коллегой, может обнаружить в его лице не столько более опытного специалиста, сколько человека, стремящегося доказать свое психологическое превосходство. Если ВОП не может разглядеть это и не может адекватно и без психологического ущерба для себя установить с ним профессиональные отношения, а продолжает взаимодействовать «на равных», такое взаимодействие будет как минимум неэффективным. Или: ситуация, аналогичная описанной выше, может быть и в том случае, если партнер по общению, вне зависимости от своего возраста и уровня профессиональных знаний, бессознательно стремится к психологическому доминированию. ВОП должен, во-первых, обнаружить его неосознаваемое стремление, во-вторых, найти адекватное решение, исходя из собственных психологических возможностей. Еще один сравнительно частый случай касается взаимодействия с лицами противоположного пола. Необходимо понимать, что такое общение вне зависимости от его содержания и контекста является всегда половым, т. е. что оно определено соответствующими неосознаваемыми интересами, предпочтениями и ориентирами. Если при этом коммуникативные роли практически нонконгруэнтны, взаимодействие может оказаться совершенно неконструктивным. Поскольку ситуации, подобные описанным выше, не так уж редки, ВОП должен уметь своевременно разглядеть их и найти адекватное коммуникативное решение. Психологические знания ВОП и связанные с ними навыки общения должны быть достаточными и профессиональными.

Особо следует подчеркнуть важное значение в системе отношений ВОП с другими специалистами его взаимодействия с психотерапевтическим кабинетом поликлиники.

Общая врачебная практика предполагает диагностическую, лечебную (в том числе, пусть и ограниченную, психотерапевтическую) и профилактическую работу с различными категориями пациентов. Клиническими предпосылками применения психотерапии являются:

• прямое использование ее лечебного действия при большом круге заболеваний, в этиопатогенезе которых психическому фактору принадлежит определяющая (невротические расстройства) либо весьма существенная роль (другие пограничные состояния, психосоматические расстройства и пр.);

• ее лечебно-профилактическое значение с учетом психосоциальных реакций на соматические болезни, их последствия, влияния специфических соматических расстройств на психологическое функционирование индивида и его поведение.

Спрос на психотерапевтическую помощь во всем мире, и особенно – на амбулаторное лечение, в последние десятилетия постоянно превышает спрос на услуги общей медицины, хотя психотерапия составляет не более 3 % от последней (Решетников М. М., 2005). Этот же автор указывает на общемировые тенденции, которые включают:

• рост спроса на получение психотерапевтической помощи;