Коллектив авторов - Клиническая психотерапия в общей врачебной практике

• Пятое упражнение. Сосредоточение на эмоциональном состоянии, которое сопряжено с тем или иным конкретным объектом.

• Шестое упражнение . Вызывание образов других людей. Вначале следует научиться вызывать образы «нейтральных» лиц, затем – эмоционально окрашенные образы приятных и неприятных пациенту людей. J. Schultz отмечает, что в этих случаях образы людей возникают несколько шаржированно, карикатурно. Постепенно такие образы становятся все более «спокойными», «бесстрастными», смягчаются карикатурные черты, элементы эмоциональной гиперболизации. Это служит показателем начавшейся «аутогенной нейтрализации».

• Седьмое упражнение. Автор назвал его «ответом бессознательного». Тренирующийся спрашивает себя: «Чего я хочу?», «Кто я такой?», «В чем моя проблема?» и т. п. А ответ получает в виде спонтанных образов, помогающих увидеть себя со стороны в разнообразных, в том числе и тревожащих, ситуациях. Так достигается катарсис, самоочищение и наступает «аутогенная нейтрализация», т. е. излечение.

Использование контроля дыхания для снятия эмоционального напряжения известно давно. В разных методиках используются различные психофизиологические механизмы, обеспечивающие этот эффект. Однако, по-видимому, среди них одним из общих и основных является способность диафрагмального дыхания усиливать тонус парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и реципрокно ингибировать активность симпатического отдела. Поэтому наиболее эффективными способами достижения психофизиологической релаксации являются упражнения, обращенные к диафрагмальному дыханию. Одно из них, разработанное G. S. Everly (1981), предназначено для ускоренного (30–60 с) вызывания релаксации. Исследования показали, что оно ликвидирует мышечное напряжение и субъективное ощущение тревоги, а также приводит к снижению частоты сердечных сокращений. Ниже представлено описание этого упражнения в форме инструкции, даваемой пациенту.

• Этап 1: «Займите удобное положение. Положите левую руку (ладонью вниз) на живот, точнее на пупок. Теперь положите правую руку так, чтобы вам было удобно, на левую. Глаза могут оставаться открытыми, однако с закрытыми глазами будет легче выполнять второй этап упражнения».

• Этап 2: «Вообразите себе пустую бутылку или мешок, находящийся внутри вас – там, где лежат ваши руки. На вдохе представляйте себе, что воздух входит через нос, идет вниз и наполняет этот внутренний мешок. По мере заполнения мешка воздухом ваши руки будут подниматься. Продолжая вдох, представляйте, что мешок целиком заполняется воздухом. Волнообразное движение, начавшееся в области живота, переходит в среднюю и верхнюю части грудной клетки. Полная продолжительность вдоха для первой и второй недели занятий должна составлять 2 с, затем, по мере совершенствования навыка, ее можно увеличить до 2,5–3 с».

• Этап 3: «Задержите дыхание. Сохраняйте воздух внутри мешка. Повторяйте про себя фразу: “Мое тело спокойно”. Этот этап не должен длиться более 2 с».

• Этап 4: «Медленно начните выдыхать – опустошать мешок. По мере того как вы делаете это, повторяйте про себя фразу: “Мое тело спокойно”». С выдохом ощущайте, как опускаются приподнятые ранее живот и грудная клетка. Этот этап не должен длиться меньше двух предыдущих, а спустя 1–2 недели занятий его можно увеличить на 1 с.

Этап 1 необходим только в течение примерно первой недели, пока вы обучаетесь глубокому дыханию. Когда вы овладеете этим навыком, то сможете его пропускать. Повторите это четырехступенчатое упражнение подряд только 3–5 раз. Если у вас появится головокружение, остановитесь. Если при последующих занятиях головокружение возобновляется, просто сократите продолжительность вдоха и/или число выполняемых подряд четырехступенчатых циклов. Поскольку этот вариант релаксации носит характер навыка, можно практиковать его по меньшей мере 10–20 раз в день. Превратите его в ваш утренний, дневной и вечерний ритуалы, а также используйте в стрессовых ситуациях. Поначалу вы можете не заметить никакой немедленной релаксации. Однако после 1–2 недель регулярных занятий вы будете способны на время расслабляться моментально. Помните, что если вы хотите овладеть этим навыком, то должны заниматься систематически. Регулярное последовательное выполнение упражнений в конечном счете сформирует у вас более спокойное и мягкое отношение, своего рода антистрессовую установку, и когда вы будете попадать в стрессовые ситуации, то вы будете переживать их гораздо менее интенсивно.

Когнитивно-поведенческая психотерапия – это современное направление, возникшее на основе поведенческой психотерапии в результате практического осмысления того, что когнитивная сфера, с одной стороны, – плод интериоризации наблюдаемой деятельности; с другой – фактор, предопределяющий реакции взрослого человека на любые внешние воздействия. Согласно теории когнитивно-поведенческой психотерапии, не столько внешние обстоятельства и события определяют характер эмоциональной реакции и связанного с ней поведения, сколько когниции (англ. сognition ), т. е. установки, мнения, представления, отношение к этим обстоятельствам и событиям самого человека. Следовательно, распространенная формула «это вызвало у меня такую-то эмоцию, переживания и т. д.» фактически не верна, так как это же могло вызвать и совершенно другие эмоции, переживания, другое поведение – при другом отношении к этому. Если в поведенческой терапии коррекция проблемного поведения достигается путем воздействия на само поведение или подкрепляющие его факторы, то здесь та же цель достигается в основном путем воздействия на когниции. Поскольку при этом в ряде случаев терапевтический эффект может быть получен за сравнительно короткий срок, некоторые техники, приемы когнитивно-поведенческой психотерапии вполне могут использоваться ВОП.

Основоположниками когнитивно-поведенческой психотерапии являются A. Bеck и A. Ellis. Важнейшие элементы их оригинальных лечебных технологий представлены ниже. Однако использование этих методов предполагает наличие у специалиста психотерапевтической подготовки. На практике в работе ВОП реализуемы, скорее, более простые формы, такие как моделирующая терапия, методики АВС-самоконтроля и др.

Для того чтобы сориентироваться в когнитивно-поведенческом направлении, ВОП должен иметь представление, во-первых, о его сущности; во-вторых, об основных этапах лечебного процесса. Что касается принципиальной установки, то в общих чертах она уже была определена и для дополнительного прояснения может быть еще раз описана несколько иными словами. Поскольку в теории и практике когнитивно-поведенческой психотерапии любая психогеннообусловленная патологическая проблема (нервно-психические расстройства невротического регистра, психосоматические заболевания, зависимости) понимается как следствие существования ошибочных когниций, постольку мишенью психотерапевтического воздействия должны быть именно они. Цель состоит в том, чтобы научить человека реагировать адекватно. Сам по себе такой путь психотерапевтического влияния подходит только для пациентов, которые достаточно способны к самонаблюдению и самоконтролю. Если это условие не соблюдается, когнитивно-поведенческая психотерапия практически невозможна, и надо использовать другой подход. Что касается основных этапов лечебного процесса в плоскости когнитивно-поведенческой психотерапии, то они в большинстве случаев сводятся к ряду следующих: