Коллектив авторов - Клиническая психотерапия в общей врачебной практике

3. Установки обязательной состоятельности. Они выражают наличие иррационального убеждения в том, что для нормального течения жизни человек непременно должен обладать определенными качествами и/или вещами. Вербальными маркерами этой группы установок являются слова: обязательно, необходимо, нужно.

4. Оценочная установка. Она выражает наличие иррационального убеждения в том, что негативную оценку какого-либо отдельного качества человека можно распространить и на него самого в целом.

РЭТ показана при различных заболеваниях, в происхождении которых психологические факторы являются основными или одними из них: невротические расстройства, расстройства отношений, сексуальные нарушения, психосоматические заболевания, зависимости. Нужно иметь в виду, что данный метод предполагает, во-первых, наличие у пациента достаточных способностей к самонаблюдению и анализу своих мыслей; во вторых, способности к установлению отношений с врачом, близких к партнерским.

Согласно РЭТ, только исправление иррациональных когниций может привести к оптимизации эмоционального реагирования. Для этого они должны быть прежде всего идентифицированы. По мере идентификации иррациональных установок и их анализа пациент должен пережить три инсайта. Первый из них, заключающийся в связи патогенной установки с детским опытом, по мнению А. Ellis, не является достаточным, так как сами эти установки у взрослого человека функционируют уже автономно. Второй инсайт состоит в осознании того, что они существуют за счет постоянного подкрепления «здесь и сейчас», а третий инсайт – в осознании того, что освободиться от иррациональных когниций можно лишь путем постоянной практики. Этот путь ведет к принятию рациональной релятивистской философии, которая основана на понимании относительности всех ценностей. Тремя главными производными принципа относительности в сфере установок являются:

• антидраматизация;

• повышение толерантности к фрустрации;

• принятие естественного хода вещей.

Поскольку иррациональные когниции, как правило, связаны с детским опытом и пациенты занимают абсолютистскую позицию, психотерапевтическая интервенция предполагает активно-директивный стиль отношений с больным. Врач стремится к безусловному принятию пациента как саморазрушительной личности, обнаруживая понимание не только его чувств, но и производящей их философии. Оздоровительная реконструкция системы убеждений предполагает воздействие на трех уровнях: когнитивном, эмоциональном и поведенческом. На когнитивном уровне РЭТ осуществляет замену перфекционизма на релятивизм и учит семантической точности. В плане эмоциональном и сам врач обнаруживает адекватные эмоции, и пациента побуждает искренне проявлять свои чувства. Юмор, эмоционально насыщенное оспаривание, опровержение, ролевая игра – все это средства РЭТ. Что касается воздействия на поведенческом уровне, то в практике РЭТ разнообразные приемы поведенческой терапии используются и для купирования отдельных симптомов, и для изменения когниций.

1. Принятие теоретических положений РЭТ.На этом вводном этапе психотерапевт должен решить три задачи. Прежде всего необходимо подвести пациента к осознанию того, что не события сами по себе производят те или иные психологические проблемы, а наши собственные ошибочные когниции. Вторая задача аналогична первой – дать понятие о том, что отнюдь не другие люди определяют те или иные наши чувства, а наши собственные ошибочные когниции. Показав роль ошибочных когниций в возникновении болезненных переживаний и болезненного поведения, далее надо продемонстрировать возможность управления своими чувствами путем изменения мыслей. Эффективность РЭТ во многом зависит от того, в какой мере человек принял концепцию метода. Поэтому, решая указанные выше задачи, надо стремиться активно вовлекать пациента в рассмотрение предлагаемых примеров и ситуаций.

2. Характеристика проблемы.Она должна быть достаточно точно определена и для врача, и для пациента. В плане врачебном важно оценить степень болезненных нарушений, личностные особенности и психологические ресурсы пациента, возможный тип его включенности в лечебный процесс и то, какие тренинги необходимы для покрытия дефицитарных навыков. Что касается определения проблемы для пациента, то оно совершенно необходимо для заключения психотерапевтического контракта, в котором можно было бы точно наметить цели терапии и план лечебных мер.

3. Прояснение активирующего события.Такое прояснение призвано сделать очевидным для пациента различие между тремя слагаемыми события: тем, что имело место объективно; тем, как это было воспринято субъективно; оценкой этого события. Отсюда следует осознание того, что изменить можно и должно, а что нельзя и не следует.

4. Прояснение последствий.Выбор определенных последствий – это выбор цели терапии. Здесь известные трудности создает тот факт, что, формулируя причины своего обращения за медико-психологической помощью, многие пациенты не сознают, что в действительности ключевым расстройством для них является эмоциональное. В таком случае, занимаясь прояснением последствий и выявляя существование негативных эмоций, врач ставит пациента перед выбором: хочет ли он избавиться от них или сохранить. Если по ряду причин пациент не хочет менять последствия, психотерапия дальше проводиться не может.

5. Идентификация установок.На этом этапе осуществляется выявление иррациональных убеждений, предопределивших появление негативных последствий в проблемной ситуации. Пациент должен научиться различать дескриптивные и оценочные суждения, рациональные и иррациональные установки, для того чтобы на следующем этапе установки можно было реконструировать.

6. Диспут.Задача этого этапа – окончательное разделение установок на рациональные и иррациональные, оспаривание истинности последних и реконструкция всей системы убеждений. Решение данной задачи осуществляется в виде когнитивного диспута, диспута образного и диспута поведенческого. Когнитивный диспут – это опровержение иррациональных убеждений на рациональном уровне. Образный диспут опирается на возможность осуществлять реконструкцию установок путем противопоставления рационального иррациональному в воображаемой проблемной ситуации. Он проводится вслед за когнитивным диспутом. Что касается поведенческого диспута, то он заключается в намеренном совершении действий, противоречащих исходным иррациональным установкам. Пациенту рекомендуется параллельно осознавать свои бывшие иррациональные убеждения и заменять их на новые, релятивистского толка. Только поведенческие изменения свидетельствуют об усвоении пациентом новых взглядов на жизнь.