Виктор Вид - Психотерапия шизофрении

Самая же главная трудность лечения больных с пограничными расстройствами связана с проблемами их содержания. Свойственная им нестабильность в контакте и импульсивность сопровождаются частыми отказами от лечения, возникающей необходимостью перевода на режимы закрытого содержания. Эта необходимость усугубляется еще и тем, что у этих больных, в отличие от аффективных, риск суицида не связан преимущественно с какими-то узловыми этапами состояния, а равномерно распределен по всему его длиннику {220}. Частые агрессивные вспышки и характерное для этих больных отсутствие какой-либо ответственности за свои поступки делают общение с ними крайне тяжелым {221, 222}. Красноречивым показателем этого является то, что в среде американских психиатров слово «borderline» приобрело такое же отрицательное звучание, как в обывательских кругах слово «шизофреник». За этим в данном случае, очевидно, скрывается раздражение собственным терапевтическим бессилием {223}.

Помимо уже упоминавшихся трудностей медикаментозного лечения, следует отметить, что особенности психологической структуры больных с пограничными расстройствами и контакта с ними делают суггестивные психотерапевтические техники неприменимыми даже в отсутствие каких-либо субпсихотических проявлений. Использование стандартной психоаналитической процедуры в том виде, как она проводится с больными неврозами, также не дает в этих случаях каких-либо ощутимых результатов {216}.

Успехи психотерапии больных с пограничными расстройствами обязаны своим появлением настойчивому изучению их глубинной психологии и поискам принципиально новых психотерапевтических приемов. Эти поиски лишь в последние годы привели к формулированию модифицированных, пригодных для практического использования моделей. Они столь отличны по технике от классического психоанализа, что американские авторы считают это название неприменимым по отношению к своей деятельности, предпочитая обозначение «психоаналитическая психотерапия» {224}.

На смену индивидуальной терапии пришли групповые подходы, успешно используются краткосрочные интенсивные модели, ранее отвергавшиеся всеми школами {225, 226}. Спектр психотерапевтических возможностей весьма широк и, в зависимости от состояния, включает как поддерживающе-кустодиальные, так и раскрывающе-реконструктивные приемы; стандартным является требование сочетания медикации и психотерапии {227}. Трудности режимного содержания преодолевают путем создания специализированных отделений для больных с пограничными расстройствами {228}, в которых используется гибкая система режимов пребывания больных в зависимости от особенностей их состояния {229}. Наличие пограничного расстройства в рамках хронической шизофрении в настоящее время (в отличие от 60-70-х годов прошлого века) считается показанием для психотерапевтического вмешательства, что, по мнению некоторых авторов, послужило причиной «перекачивания» больных из диагностической категории шизофрении. Пациентам, которых раньше считали бы больными шизофренией и оставили бы без особого внимания, теперь ставят диагноз пограничного расстройства и лечат {230}. Снижение заболеваемости шизофренией, отмечаемое в некоторых скандинавских клиниках, скорее артефакт, объясняющийся более успешным ее лечением {231}.

Анализ эффективности лечения пограничных расстройств затруднен сложностью их клинической идентификации на практике. Нередко в литературе можно встретить в качестве нозологической характеристики обозначение «больной с пограничным синдромом» или просто «пограничный больной». В связи с этим, многие авторы сетуют на то, что за этими терминами могут скрываться самые разные клинические картины, делая неясным, о чем именно идет речь в каждом отдельном случае {232-234}. Нет даже полного согласия относительно того, что же именно означает общий термин «пограничный» (borderline) – в литературе он используется для обозначения по меньшей мере четырех классов понятий {235}, среди которых: 1) клиническое расстройство разной диагностической принадлежности, характеризуемое сходными поведенческими признаками; 2) легкая форма шизофрении; 3) неспецифический термин, объединяющий ряд атипичных аффективных расстройств; 4) вариант психодинамической структуры личности. В этом смысле термин «borderline» фигурирует на практике как прилагательное без существительного, вернее, без какого-то определенного существительного. Да и какими дескриптивными усилиями возможно однозначно идентифицировать эту специфическую «границу»? Если это так, то пограничное расстройство может рассматриваться в качестве пограничного диагноза в самом буквальном смысле этого слова {236}.

Несмотря на отсутствие этой единой «границы», клиническое понимание множественных обозначений термина «пограничный» в литературе за последние годы можно считать устоявшимся, и ориентировка в них может помочь в более однозначной идентификации клинического материала {237}. Собственно термином «пограничный синдром» обозначается основная масса этих состояний, допускающая перекрытия с краевыми зонами сопредельных случаев психопатий, неврозов и аффективных психозов, но не шизофрении. Зона, допускающая латеральное диагностическое перекрытие с психопатиями, аффективными психозами и шизофренией, но не с неврозами, обозначается обычно термином «пограничное расстройство личности». Причем ее сектор, вдающийся в круг шизофренных расстройств, обозначается более узким термином «шизотипическое расстройство личности» (или латентная, псевдоневротическая шизофрения), а сектор, вдающийся в круг аффективных психозов, представлен случаями так называемых атипичных аффективных расстройств. Реже употребляемый в литературе термин «пограничная организация личности» более широк. Он полностью включает в себя все случаи психопатий, а также понятия «пограничного синдрома» и «пограничного расстройства личности», вдаваясь, таким образом, в сопредельные краевые зоны шизофрении, аффективных психозов и неврозов. Как видно, различия между категориями должны приниматься во внимание, так как они весьма существенно предопределяют разницу в структуре клинических состояний, течения и лечебных подходов.

Резюмируя, можно сказать, что концепции отечественных авторов малопрогредиентной шизофрении недостает эмпирической верификации клинических описаний с помощью формализованных диагностических инструментов, столь широко и успешно используемых американскими исследователями при изучении пограничных расстройств. Тем не менее, при психотерапевтических исследованиях представляется правомерным считать контингенты пограничных расстройств с позиций западных авторов и малопрогредиентной шизофрении с точки зрения отечественных авторов в принципе сравнимыми.