Виктор Вид - Психотерапия шизофрении

Безусловно, установленной можно считать действенность коммуникативно-корригирующей психоаналитически ориентированной психотерапии. Она успешно используется и с хронизированными контингентами больных {274}. Этот подход является успешным в повышении уровня социальной адаптации и проблемно-решающего поведения {275-277}, в снижении базисной симптоматики {278, 279} и уровня рецидивирования {280-283}. Прекращение терапии, направленной на поддержание навыков социального поведения, вновь возвращает рецидивирование к прежнему уровню {284}.

Противорецидивный эффект в некоторых сообщениях весьма высок: за 18 мес катамнестического периода процент рецидивирования в контрольной группе изолированной психофармакотерапии по сравнению с основной (лекарства плюс коррекция социальных навыков) составил соответственно 50% и 10% {285}. В ходе двухлетнего катамнестического наблюдения основной группы из 18 больных шизофренией, получавших коммуникативно-корригирующую терапию на фоне лекарственной, и контрольной группы, также из 18 человек, получавших лишь фармакотерапию, обострения наблюдались соответственно у 2 и 15 больных. Госпитализировано было соответственно 5 и 22 больных, среднее время работы на производстве составило 12,6 и 7,2 мес {286}.

Важной находкой является обнаружение возможности генерализации полученных в ходе психотерапии навыков социального поведения за пределами ситуаций обучения: больные оказываются способными самостоятельно расширять свой коммуникативный репертуар, полученный во время психотерапевтических занятий {287, 288}. Подобные результаты оправдывают надежды на то, что появление коммуникативно-корригирующих методов предвещает замедление движения психиатрических «вращающихся дверей» {289}.

Оптимизация проблемно-решающего поведения дает достоверный противорецидивный эффект, если проводится в рамках соответствующих форм семейной терапии. Эти данные приводятся в ряде исследований с использованием контрольных групп {290-294}. Имеются данные о снижении рецидивирования в группах, получавших лекарства и коммуникативно-корригирующую семейную терапию, по сравнению с группами изолированной фармакотерапии, соответственно 0-48% (катамнез 6 мес) и 21-56% (катамнез 9 мес). Рецидивирование в основной группе удается снизить до 12,5% за 1 год катамнестического наблюдения и до 16% в течение 3 лет. Параллельно со снижением уровня рецидивирования отмечаются, в сравнении с контролем, такие эффекты, как более высокий уровень социальной адаптации, комплайенса и более низкий уровень продуктивной симптоматики в ходе последующих обострений {295, 296}. Подобные эффекты наблюдаются при терапии не только родительских, но и супружеских семей больных шизофренией {297}.

Несколько менее многочисленны сообщения об успешном использовании с больными шизофренией методов когнитивной психотерапии, которая, в основном, применяется при лечении депрессий, в том числе эндогенных {298}. В сравнении с контрольными группами, получавшими лишь психофармакологическую терапию, больные шизофренией, прошедшие когнитивную психотерапию, имели лучший когнитивный статус, более высокий уровень социальной адаптации и более низкий уровень последующего рецидивирования {299-302}, а также, что представляется весьма существенным, способность к генерализации полученных навыков переработки информации за пределами ситуаций научения {303}.

Относительно узкое применение находят поведенческие методы терапии. Тем не менее, есть сообщения об эффективных поведенческих программах, направленных на уменьшение интенсивности некоторых резидуальных симптомов шизофрении (в особенности изолированных, затрудняющих коммуникативное поведение), на улучшение контроля моторики {304}, социальной перцепции и проблемно-решающего поведения, на повышение уровня самоутверждения больных {305}. Использование поведенческих программ в рамках семейной терапии способствует снижению уровня последующего рецидивирования по сравнению с контрольными группами, получавшими лишь лекарственную терапию {263}.

Можно отметить определенную предпочтительность психотерапевтического обращения к различным контингентам больных шизофренного круга. Некоторый реабилитационный потенциал имеется даже у больных с неблагоприятным течением процесса. Есть впечатляющие сообщения о том, что с помощью психосоциальных методов удается привлечь к труду свыше 60% больных ядерными формами шизофрении в сравнении с 10% при использовании лишь медикаментозных средств, а также достоверно увеличить число ремиссий более высокого качества {306}. Однако при использовании психотерапевтических методов предпочтение, несомненно, отдается наиболее терапевтически перспективным контингентам больных с приступообразными формами на этапах становления ремиссии и, прежде всего, больных с мало– и умеренно прогредиентными формами {307-309}.

Психотерапевтическая работа с больными шизофренией с успехом проводится и в госпитальных условиях, однако большинство исследований, подтверждающих успех психотерапии при шизофрении, посвящены амбулаторным и полустационарным контингентам больных, так как состояние на выходе из острого эпизода заболевания наиболее благоприятствует проведению психотерапии, имеющей противорецидивную направленность {310-314}.

Исследование эффективности психотерапии больных шизофренией проведено в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева {4}. Основная и контрольная группы состояли из 52 клинически сопоставимых пациентов. Основная группа получала фармакотерапию и психодинамически ориентированную психотерапию в индивидуальном и групповом формате. Контрольная группа больных получала лишь психофармакотерапию. В основной группе ремиссии оказались достоверно более длительными, выше был также уровень трудового восстановления и социальной адаптации, ниже уровень инвалидизации больных.

Мы привели данные о теоретическом обосновании применения психотерапии при шизофрении и достигаемых с ее помощью результатах. Далее мы хотели бы обратиться к освещению механизмов действия психотерапии. Для построения оптимальной стратегии и тактики психотерапевтического вмешательства важно знать, какие социальные стрессоры замыкают патогенетическое «реле», ведущее к рецидиву, и какие личностные структуры в состоянии этому противодействовать.

С точки зрения диатез-стрессовой модели рецидивирования шизофрении патогенез болезни зависит в каждом отдельном случае от тонкого баланса разных удельных весов, предрасполагающих к экзацербации (от лат. exacerbatio – раздражать, отягощать) биогенетических и психосоциальных стрессоров. В этих условиях предупреждение рецидива принципиально возможно двумя путями: 1) торможением избыточной потенциальной способности к возбуждению путем воздействия на лимбические структуры нейролептиками и 2) манипулированием социальными стрессорами и реакцией больного на них.