Мария Чухловина - Деменция. Диагностика и лечение

В настоящее время в Германии проживает около 1 млн лиц с деменцией, приблизительно это составляет 1 % населения. Сходная картина выявляется в Австрии и Швейцарии [324]. Среди пациентов: с болезнью Альцгеймера – 50–70 %, на втором месте по частоте – смешанная деменция. В перспективе ожидается, что к 2050 г. в Германии будут проживать 3 млн лиц, страдающих деменцией.

В США в общей популяции частота деменции составила 187 случаев на 100 тыс. населения, для болезни Альцгеймера (БА) – 123 на 100 тыс. населения. Однако эти показатели зависят от среднего возраста анализируемой популяции. Так, среди лиц 60–69 лет частота БА составляет 300 случаев, в группе 70–79 лет – 3200, в возрасте старше восьмидесяти лет – 10 800 случаев на 100 тыс. населения. К 2000 г. в США было зарегистрировано 2 млн пациентов с БА. Совершенствование диагностики БА привело к тому, что в 2002 г. было показано: БА страдают 4,5 млн американцев; этот показатель в два раза выше, чем в 1980 г. Частота БА, которая еще зависит от показателей смертности, выше у женщин в три раза, по сравнению с мужчинами. Между тем при регистрации новых случаев БА число женщин лишь незначительно превышает количество заболевших мужчин. Продолжительность жизни у пациентов с БА ниже на 50 % по сравнению с ожидаемой для данного возраста, колеблется от 3 до 20 лет, составляя в среднем пять лет с момента установки диагноза. Число летальных исходов при БА ежегодно достигает в США величины 59 тыс.; преимущественно они связаны с респираторными и кардиоваскулярными причинами.

Клиническая практика свидетельствует о необходимости ранней диагностики когнитивных нарушений. Во-первых, это обосновано тем, что до 55 % пациентов с УКР в течение трех лет и до 80 % таких больных в продолжение шести лет при отсутствии лечения развивают деменцию [342]. Во-вторых, у многих пожилых людей возникают когнитивные расстройства, связанные со старением, с побочным эффектом назначаемых по поводу различных заболеваний лекарственных препаратов (антихолинергические средства, трициклические антидепрессанты и др.), с дефицитом витаминов, злоупотреблением алкоголем, психоактивными веществами. Такие когнитивные расстройства при ранней диагностике могут быть скорректированы, что уменьшает страх перед деменцией. В-третьих, в последние годы разработаны новые методы диагностики и терапии деменции, методики по улучшению качества жизни таких больных. Однако введение этих методик в практику здравоохранения во многом затрудняется сложившимся в обществе отношением к старым людям. С одной стороны, в нашей стране, так же как и во всем мире, успешно развивается наука геронтология. С другой стороны, существует отрицательное отношение к старым людям, когда они рассматриваются как тяжелая нагрузка для общества. В 1969 г. Р. Батлер (R. Butler) ввел в научную литературу понятие «Ageism» для обозначения отрицательного отношения к процессам старения и старым людям. Описана дефицитарная модель старости [312]. Известны многие примеры политической и социальной дискриминации пожилых лиц. Проблема отношения к старости обостряется, если развивается деменция. Отмечается, что установка диагноза деменции нередко становится стигмой и может приводить к отчуждению пациентов и врачей, а также родственников, которые могут дистанцироваться от больных с когнитивными расстройствами [389]. В связи с этим обсуждается вопрос о том, должны ли пациенты с деменцией знать свой диагноз, нужно ли сообщать об этом диагнозе родственникам. Авторы провели нейропсихологическое обследование 221 студентки, оценили их реакцию на диагноз деменция у отца или матери. Оказалась, что пока студентки не знали диагноза, они хуже относились к родителям, не хотели совместно жить с ними; диагноз БА вызывал больше сочувствия, чем депрессия. По статистике, только половина врачей высказывается за сообщение диагноза деменция [244]. Однако проведение эффективной терапии требует ранней и точной диагностики когнитивных расстройств. В последние годы большое внимание уделяется разработке алгоритмов диагностики и терапии деменции. Современная диагностика деменции включает несколько этапов: 1) выявление синдрома когнитивных расстройств; 2) установление диагноза деменция и оценка выраженности ее; 3) нозологическая диагностика деменции, выявление обратимой деменции.

Спектр причин деменции достаточно широк: 1) нейродегенеративные заболевания (болезнь Альцгеймера, деменция с тельцами Леви, фронтотемпоральная деменция, болезнь Паркинсона, хорея Гентингтона, прогрессирующий надъядерный паралич, идиопатическая кальцификация подкорковых ганглиев, боковой амиотрофический склероз, кортико-базальная дегенерация, первичная прогрессирующая афазия); 2) сосудистые заболевания головного мозга; 3) сочетание церебрального нейродегенеративного и сосудистого заболевания – смешанная деменция (характерные патогистологические изменения – постишемические кисты сочетаются с наличием сенильных бляшек, нейрофибриллярных клубков); 4) дисметаболические энцефалопатии (алкогольная, гипоксическая, печеночная, почечная, гипогликемическая, при гипотиреозе, дефицитарных состояниях – недостаток витаминов группы B, PP, фолиевой кислоты, белка, гепатолентикулярная дегенерация, интоксикации солями тяжелых металлов, лекарственными препаратами); 5) нейроинфекции (герпетический энцефалит, прогрессирующие панэнцефалиты, нейросифилис, нейроборрелиоз, острые и подострые менингоэнцефалиты, ВИЧ-деменция, болезнь Крейц фельда—Якоба); 6) демиелинизирующие заболевания (рассеянный склероз, острый рассеянный энцефаломиелит, мультифокальная лейкоэнцефалопатия); 7) черепно-мозговая травма; 8) опухоль головного мозга; 10) ликвородинамические нарушения (нормотензивная гидроцефалия).

Известно, что при наличии эмоциональных нарушений, прежде всего депрессивных и тревожных состояний, у пациентов нередко возникают представления об имеющихся выраженных нарушениях памяти, они могут испытывать сложности при выполнении простых нейропсихологических заданий и легко справляться со сложными тестами. В связи с этим до проведения тестирования когнитивных функций рекомендуется оценить эмоциональный статус больного, используя шкалы для выявления депрессии и тревоги (подробнее эти вопросы изложены в гл. 14).

На рис. 3.1 представлен алгоритм современной диагностики когнитивных расстройств.

При диагностике деменций первой задачей врача является исключение «обратимых» деменций, при которых устранение причины болезни может полностью или частично восстановить когнитивные функции. К числу обратимых когнитивных расстройств прежде всего относятся дисметаболические деменции. Они могут быть связаны с печеночной, почечной или гипоксической энцефалопатиями, гипотиреозом, сахарным диабетом, дефицитом витаминов В 1, В 12, фолиевой кислоты, интоксикацией тяжелыми металлами (свинец, ртуть, медь), алкоголем, лекарственными препаратами (барбитураты, бензодиазепины, нейролептики, холинолитики). В связи с этим пациенты с деменцией должны пройти углубленное клинико-лабораторное обследование, включающее анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови с определением уровня В 12и фолиевой кислоты, липидного профиля, глюкозного гомеостаза, гормонов щитовидной железы; нейровизуализацию (магнитно-резонансная или компьютерная томография), при необходимости анализ цереброспинальной жидкости; исследование сердечно-сосудистой системы.