Вячеслав Бабияк - Оториноларингология: Руководство. Том 2

Две формы хронического гипертрофического ларингита заслуживают особого внимания – это контактная язва и пролапс морганиева желудочка (желудочка гортани, парного образования, находящегося на латеральной стенке гортани между складкой преддверия и голосовой складкой).

Контактная язва гортани (см. цветную вклейку, рис. 8, 5), названная так американскими авторами C. H. Jackson и Lederer, есть не что иное, как локальные симметрично расположенные пахидермии, образующиеся на слизистой оболочке, покрывающей голосовые отростки черпаловидных хрящей. Нередко остальная часть гортани имеет нормальный вид, хотя эти пахидермии свидетельствуют о наличии хронического гипертрофического ларингита. Контактные язвы обязаны своим происхождением чрезмерным голосовым усилиям у ослабленных лиц со слаборазвитым субэпителиальным слоем.

Пролапс желудочка гортани – название, не точно соответствующее фактической морфологической картине. На самом деле речь идет о чрезмерной пролиферации слизистой оболочки, покрывающей один из морганиевых желудочков, которая пролабирует в просвет гортани и может частично или полностью прикрыть собой соответствующую голосовую складку (см. цветную вклейку, рис. 11, 2). Это гиперпластическое образование отличается красным цветом, часто имеет отечный вид и может быть принято за опухоль гортани. Нередко пролапс желудочков гортани сочетается с кистой желудочковой складки, возникающей в результате пролиферации эпителия слизистой железы и закупорки ее выводного протока (см. цветную вклейку, рис. 13, 1). Однако такие кисты гортани возникают редко, гораздо чаще фониатры и ЛОР-специалисты широкого профиля встречаются с так называемой ложной кистой (2) голосовой складки, при которой в большинстве случаев симметрично на противоположной складке образуется дефект в виде контактной язвы. Нередко ложные кисты принимают за полипозные образования голосовых складок, отличительной особенностью которых является более светлый оттенок (3); по интенсивности он занимает промежуточное положение между ложной кистой и веретенообразным отеком голосовых складок (4). Описываемые объемные образования существенно нарушают функцию голосовых складок, препятствуя их полному смыканию, что визуализируется при стробоскопии (5, 6).

Полипозные образования, возникающие на голосовых складках, морфологически относятся к так называемым микстам, состоящим из фиброзной и ангиоматозной тканей. В зависимости от соотношения этих морфологически различающихся структур эти образования получили названия фибром, ангиофибром и ангиом. Как отмечал Д. М. Томассин, красный, или ангиоматозный, тип полипа может быть проявлением «врожденных патологических процессов», а цвет его зависит от того, что фибринозный экссудат окутывает ангиоматозные элементы, придавая им темно-красный оттенок (см. цветную вклейку, рис. 14, 1, 2, 3).

Слизистые ретенционные кисты встречаются как у взрослых, так и у детей. Они выглядят как «желтоватые горбики, возникающие под слизистой оболочкой и деформирующие свободный край голосовой складки» (Д. М. Томассин). Морфологически они представляют собой истинные кистозные полости, расположенные в строме слизистой железы. Киста развивается вследствие закупорки выводного протока железы под влиянием хронического пролиферативного воспалительного процесса. Полость железы заполняется секретом, а ее стенки подвергаются пролиферации (размножение слизистых и вставочных клеток, утолщение и увеличение размера стенки кисты) (см. цветную вклейку, рис. 13, 4, 5). Односторонние и двусторонние кисты, как и полипы, препятствуют полному смыканию голосовых складок и нарушают фонаторную функцию гортани (см. цветную вклейку, рис. 14, 6).

Большое значение в возникновении описанных патологических состояний голосовых складок при хроническом гипертрофическом ларингите ряд авторов придает так называемому пространству Рейнке, составляющему часть голосовой складки. Дно пространства Рейнке образует покрывающий голосовую мышцу слой фасций, который утолщается по направлению к свободному краю голосовой складки и вплетается в голосовую связку, которая, в свою очередь, в каудальном направлении переходит в эластический конус и перстневидную связку, обеспечивающую прикрепление голосовой складки к отростку перстневидного хряща. Потолок пространства Рейнке образован тонким слоем плоского эпителия, лежащим на прочной базальной мембране, покрывающей фасцию голосовой мышцы. По данным специальных фониатрических, стробоскопических и модельных исследований установлено, что пространство Рейнке играет важную роль в тонкой модуляции голоса, являющейся важным акустическим механизмом, обогащающим тембр певческого голоса и придающим ему неповторимую индивидуальность. Поэтому одним из принципов современной микрохирургии гортани является сохранение в оптимальном состоянии структур пространства Рейнке при хирургических вмешательствах по поводу описанных патологических состояний голосовых складок. Одним из патологических проявлений хронического гипертрофического ларингита является отек тканей, составляющих пространство Рейнке (отек Рейнке), возникающий при наличии явлений хронического ларингита и сильном голосовом напряжении фонаторной функции гортани (см. цветную вклейку, рис. 15, 1–3). Изредка в пространстве Рейнке образуются кистоподобные образования (4), которые одними авторами трактуются как ретенционные кисты, возникающие из «заблудившихся» слизистых желез, другими – как отек этого пространства. Спор решает гистологическое исследование удаленной ткани. Часто при длительной ИВЛ интубационная трубка является причиной так называемой интубационной гранулемы (5, 6).

О многообразии морфологических изменений при хроническом гипертрофическом ларингите уже было сказано. Отметим еще несколько форм этого заболевания, различия между которыми могут быть окончательно установлены лишь при микроларингоскопии и гистологическом исследовании. Одной из таких форм является контактная гранулема, возникающая, как и контактная язва, при длительном травматическом соприкосновении голосовых складок профессионального генеза или как осложнение длительного воспалительного процесса (см. цветную вклейку, рис. 16, 1, 2).

Другой нечасто встречающейся формой хронического гипертрофического ларингита является псевдомиксома [28] Миксома, или миксобластома (myxoma; от греч. myxa – слизь), – опухоль из соединительной ткани с большим содержанием слизи (муцина), являющаяся основным субстратом и отличительным признаком истинных миксом. Источник опухоли – зрелая волокнистая соединительная ткань. Присутствие муцина определяет принадлежность опухоли к истинным миксомам и дает возможность отличать их от миксоподобных изменений других опухолей (псевдомиксом), в основе которых может лежать обычный отек ткани с превращением ее в слизеподобную субстанцию, не содержащую муцина. К таким опухолеподобным образованиям и относится псевдомиксома гортани. гортани, представляющая собой веретенообразной формы инфильтрат, располагающийся на голосовой складке (3). Иногда псевдомиксома бывает двусторонней с развитой сетью кровеносных сосудов (4). Нередки одиночные папилломы [29] Папиллома (papilloma; от лат. papilla – сосок) – доброкачественная опухоль из покровного эпителия, имеющая вид сосочкового разрастания, выступающего над поверхностью окружающего неизмененного эпителия (экзофитный рост). Наблюдаются как одиночные, так и множественные папилломы, реже встречается диффузный папилломатоз слизистых оболочек (гортани, мочевого пузыря) или кожи. с гиперкератозом [30] Гиперкератоз – утолщение рогового слоя многослойного плоского эпителия (keratosis; от греч. keras – рог). В основном это заболевание кожи, в гортани встречается исключительно на голосовых складках при образовании на них папиллом. , возникающие исключительно у взрослых мужчин, имеющие форму единичного выроста, бугорка серого или беловатого цвета плотной консистенции (5, 6). Все указанные формы хронического гипертрофического ларингита требуют дифференциации с предраком или карциномой гортани.