Вячеслав Бабияк - Оториноларингология: Руководство. Том 2

При кожной форме прогноз обычно благоприятный, при септической – сомнительный, при легочной и кишечной – весьма серьезный.

Сап (лат. malleus, англ. – glanders) – инфекционная болезнь животных и человека, характеризующаяся развитием септикопиемии с поражением кожи, слизистых оболочек и других органов и тканей. Возбудитель – Pseudomonas mallei – грамотрицательная палочка, не образующая спор и капсул, в воде и почве сохраняется до 1–1,5 месяца. Возбудитель сапа впервые в 1881 г. обнаружил румынский исследователь Бабеш (Babes V.) в срезах тканей и гное, взятых из язвы больного сапом. Независимо от него возбудитель сапа был открыт Леффлером и Шютцем (Loftier, Schutz) в 1882 г. Основной источник болезни – больные домашние животные – лошади, верблюды, мулы, ослы, у которых болезнь протекает с образованием гноящихся язв на слизистой оболочке носа. Заражение человека происходит при попадании выделений из носа больных животных на поврежденную кожу или слизистую оболочку рта, носа, гортани. Заражение от больного человека маловероятно. Болеют в основном лица, профессии которых связаны с животными (животноводы, пастухи, ветеринарные врачи, конюхи, жокеи, наездники). Сап, вероятно, был известен еще Гиппократу и древнегреческим ветеринарам (греч. melis – болезнь ослов, вероятно, обозначала заболевание, именуемое в наше время сапом). Сап в прошлые века был распространен во всем мире и особенно в тех странах, где доминировал гужевой транспорт с использованием лошадей. Эпидемии среди этих животных носили массовый характер, из-за чего такой же характер носило и их «санитарное» истребление. Так, по сведениям А. Тер-Карапетяна (1963), одним из первых декретов Комиссариата здравоохранения Петрограда был декрет от 31 января 1919 г. «О мерах по прекращению сапа на лошадях», по которому только в 1920 г. в России было убито 12 819 сапных лошадей. Вместе с ликвидацией сапа среди животных в России стала снижаться и заболеваемость сапом среди людей: в 1926 г. в СССР было зарегистрировано 106 больных, в 1927 г. – 41 больной. В настоящее время сап у людей встречается в виде редких отдельных заболеваний.

Патогенез и патологическая анатомия. Возбудитель сапа проникает в организм человека через поврежденную кожу, слизистые оболочки, конъюнктиву, дыхательные пути, реже – через пищеварительный тракт; с кровью и лимфой разносится по всему организму. Развивается септикопиемия с образованием гнойных воспалительных очагов на коже, слизистых оболочках, в мышцах, костях, суставах и внутренних органах (чаще – в легких, почках, селезенке). В месте внедрения возбудителя первоначально появляется красно-багровая папула, окруженная ярко-красной каймой, затем образуется пустула с кровянистым содержимым, которая изъязвляется. Язва имеет сальное дно, покрытое слизисто-гнойными выделениями зеленоватого цвета. В дальнейшем наступает некроз пораженных тканей с их разрушением (см. цветную вклейку, рис. 10).

Через 5–7 дней на коже появляются множественные вторичные узелки и папулезные высыпания, переходящие в пустулы и язвы, рассеянные по всему телу, но с преимущественной локализацией на лице. В мышцах образуются глубокие абсцессы, а затем и свищи, через которые долго выделяется густой зеленоватого цвета гной. При поражении легких клинически и рентгенологически выявляется мелкоочаговая пневмония. Как правило, пальпируется увеличенная селезенка, реже – печень. В крови – ярко выраженные воспалительные изменения.

Клиническая картина. Заболевание протекает в острой или хронической форме. При острой форме инкубационный период длится 4–5 дней. Заболевание начинается остро с озноба, повышения температуры до 38,5-40 °C. Температура значительно колеблется в течение суток, сопровождается ознобом и долго держится на высоком уровне. Больных беспокоит головная боль и боль в мышцах, слабость, потливость, иногда тошнота и рвота токсического генеза.

При поражении ВДП, и в частности гортани, на слизистой оболочке появляются глубокие болезненные изъязвления, полностью нарушающие глотание и фонацию. При остром течении болезни эти изъязвления сопровождаются выраженной токсемией, быстро заканчивающейся смертью больного.

Хроническая форма сапа протекает в виде хрониосепсиса с преимущественным поражением кожи, легких и носа. Нередко поражение носа является лишь начальной фазой нисходящей инфекции, поражающей гортань, и далее – трахею, бронхи и легочную ткань. Хроническая форма может длиться несколько лет с периодическими ремиссиями и обострениями.

Диагноз ставят на основании характерной клинической картины, патологоанатомических изменений, данных эпиданамнеза (контакт с больными животными) и результатов лабораторных, и в частности бактериологического, исследований – бактериоскопии и выделения культуры микробов. Для этого используют выделения из носа, содержимое абсцессов, пустул, язв, кровь. Применяют также серологическую диагностику, реакцию связывания комплемента, агглютинации, непрямой гемагглютинации и кожно-аллергическую пробу с маллеином [27] Маллеин – фильтрат убитой 4-8-месячной культуры сапного микроба на бульоне с 4 % глицерином. , которая также применяется и в отношении подозрительных на заболевание сапом животных, в частности лошадей. Чаще всего животному вводят маллеин в конъюнктивальный мешок: при положительной пробе через 3–4 ч после введения развивается гнойный конъюнктивит различной степени выраженности.

Прогноз при остром сапе практически безнадежен; при раннем лечении с применением антибиотиков широкого спектра действия, иммунопротекторов, поливитаминов, антигистаминных препаратов, эффективных дезинтоксикационных средств (солевые растворы, гемодез, реополиглюкин) может наступить выздоровление. Однако все эти мероприятия направлены, в основном, на профилактику вторичной инфекции и борьбу с интоксикацией, в то время как эффективно действующих против микроба сапа антибиотиков и сульфаниламидов до настоящего времени не получено.

Профилактика включает ветеринарно-санитарный надзор за животными для выявления среди них больных сапом (их уничтожают), тщательное соблюдение правил индивидуальной защиты при уходе за подозрительными на заболевание сапом животными (ношение комбинезонов, фартуков, сапог, перчаток, марлевых масок, очков-консервов, запрещение курения и приема пищи во время работы, хранение спецодежды по месту работы в специальных шкафах и др.).

Под хроническими неспецифическими ларингитами подразумевают поверхностное диффузное неспецифическое воспаление слизистой оболочки гортани с длительным течением и периодическими обострениями в виде катарального воспаления. В большинстве случаев они сочетаются с хроническими воспалительными процессами ВДП, охватывающими как носоглоточные пространства, так и трахею и бронхи.