Вячеслав Бабияк - Оториноларингология: Руководство. Том 2

Коклюш – острая инфекционная болезнь, характеризующаяся постепенно нарастающими приступами спазматического кашля и рядом морфологических проявлений со стороны дыхательной системы, в том числе и изменениями со стороны гортани. С признаками коклюша у больного ребенка родители нередко обращаются за помощью к ЛОР-специалисту, компетентность которого в этой области не должна вызывать их сомнений.

Этиология. Возбудитель, Bordetella pertussis, представляет собой палочку с закругленными концами, неустойчивую к воздействиям внешней среды. Источником инфекции является больной человек, инфекция передается воздушно-капельным путем при кашле. Наибольшей контагиозности заболевание достигает в катаральном и в 1-ю неделю спазматического периода болезни. Больной перестает быть заразным для окружающих спустя 6 недель от начала заболевания. Чаще болеют дети в возрасте от нескольких месяцев до 5–8 лет. После перенесенного заболевания сохраняется стойкий иммунитет.

Патологическая анатомия и патогенез. При коклюше поражаются слизистые оболочки ВДП, в которых развивается катаральное воспаление, вызывающее специфическое раздражение нервных окончаний. Частые приступы кашля способствуют нарушению мозгового и легочного кровообращения, что приводит к недостаточному насыщению крови кислородом, сдвигу кислотно-основного равновесия в сторону ацидоза. Повышенная возбудимость дыхательного центра сохраняется длительное время после выздоровления.

Симптомы и клиническое течение. Инкубационный период составляет 2-15 (чаще – 5–9) дней. Различают следующие периоды заболевания: катаральный (3-14 дней), спазматический, или судорожный (2–3 недели), и период выздоровления. Основные симптомы, характерные для коклюша, развиваются в спазматическом периоде: приступообразный судорожный кашель, возникающий внезапно или после периода предвестников (беспокойство, першение в горле, чувство давления в груди). После серии судорожных кашлевых толчков возникает глубокий вдох через спастически суженную голосовую щель, сопровождающийся так называемым репризом – судорожным вдохом, сопровождаемым свистящим звуком. После этого следует новая серия кашлевых толчков с последующим свистящим вдохом. При тяжелом течении заболевания количество таких приступов может достигать 30 в сутки и более, сопровождаясь признаками кислородной недостаточности (возбуждение, цианоз лица и губ, набухание вен шеи и головы, кровоизлияния под кожу и в конъюнктиву). При частых приступах кашля лицо становится одутловатым. При сильном кашле язык ребенка высовывается изо рта и прижимается уздечкой к нижним резцам, что приводит к ее травме и изъязвлению. У детей первого года жизни приступы кашля протекают без репризов, часто сопровождаются остановкой дыхания и судорогами, потерей сознания, обусловленными гипоксемией.

Кашлевые толчки, сопровождающиеся спазмом голосовой щели и большой механической нагрузкой на голосовые складки, приводят к их перенапряжению, резкому утомлению, нарушению кровообращения и трофическим нарушениям, проявляющимся в миогенной релаксации и парезе. Эти явления могут сохраняться неделями и месяцами после выздоровления, что проявляется дисфонией, охриплостью голоса, недержанием воздуха из-за слабости констрикторной функции гортани.

Осложнения: пневмония, острый отек легких, перибронхиты, ателектаз легких, симптомы поражения сердечно-сосудистой системы, повышение АД, спазм периферических и мозговых сосудов, гипоксическое поражение ЦНС. Смерть может наступить от асфиксии при полном закрытии голосовой щели вследствие спазма мускулатуры гортани во время приступа кашля, а также от остановки дыхания и судорог.

Диагноз ставят на основании клинико-эпидемиологических данных. Специфическая бактериологическая диагностика заключается в выделении возбудителя из капелек слизи, оседающих при кашле на задней стенке глотки. Для выявления переболевших в эпидемических очагах проводят серологические исследования.

Лечение заключается в правильном уходе за больным, диете, пребывании на свежем воздухе. Кормить ребенка следует небольшими порциями вскоре после приступа кашля. Пища должна быть калорийной и легко усвояемой, содержать витамины и по мере возможности соответствовать предпочтениям ребенка. Следует уделять внимание организации досуга ребенка, так как у увлеченных игрой или просмотром интересных видеофильмов детей реже возникают приступы кашля.

При тяжелом течении болезни и наличии осложнений со стороны ВДП и легких показан постельный режим и применение антибиотиков широкого спектра действия. Для облегчения отхождения вязкой мокроты назначают химопсин, химотрипсин и другие муколитические ферменты в аэрозольных ингаляциях. Для ослабления спастических явлений и приступов кашля показаны нейролептические и седативные средства. Большое значение имеет применение кислородной терапии, особенно в виде гипербарической оксигенации организма. Назначают также анксиолитики, седативные и снотворные средства (бромизовал), амфениколы (хлорамфеникол), макролиды и азалиды (кларитромицин, джозамицин, мидекамицин, олеандомицин), пенициллины (амоксициллин, оспамокс), тетрациклины (доксициклин), противокашлевые средства (бутамират), секретолитики и стимуляторы моторной функции дыхательных путей (туссамат, экстракт тимьяна).

Прогноз определяется возрастом ребенка и тяжестью течения заболевания. При применении современных методов лечения, в том числе и ургентной трахеотомии, смертность снизилась и встречается преимущественно среди детей до 1 года в отдаленных регионах страны при отсутствии квалифицированной медицинской помощи.

Профилактика заключается в плановой вакцинации детей адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной. Исключают контакт заболевших со здоровыми детьми; взрослые, ухаживающие за больным ребенком, должны при общении с ним надевать марлевую маску. Следует иметь в виду, что заражение воздушно-капельным путем при коклюше происходит лишь в том случае, если незащищенный человек находится от больного на расстоянии менее 3 м.

К этим заболеваниям относится так называемый летний грипп (название, принятое в США), вызываемый вирусами Коксаки (см. гл. 16, раздел «Герп-ангина»), при котором, наряду с поражением других органов (эпидемическая плевродиния, менингит Коксаки, миокардит Коксаки, везикулезный стоматит с кожными проявлениями и др.), могут возникать и поражения ВДП, в том числе и гортани. Однако при герпангине Коксаки вовлечение в патологический процесс гортани необязательно, в то время как вульгарные герпетические ангины весьма часто сопровождаются герпетическим поражением слизистой оболочки гортани.