Андрей Иорданишвили - Клиника и лечение переломов нижней челюсти у людей пожилого и старческого возраста

При анализе переломов у лиц пожилого и старческого возраста обращает на себя внимание значительное количество случаев переломов костей лица. По данным А.Г. Шаргородского (2004), в клинике хирургической стоматологии Смоленской медицинской академии количество повреждений костей лица с 70-х годов увеличилось более чем в 2,5 раза. Наибольшую удельную долю составляют переломы нижней челюсти, количество которых увеличилось с 72,4 до 80,9 %. Переломы скуловой дуги, скуловой кости, скуловерхнечелюстные переломы составляют 1012 %, переломы верхней челюсти и костей носа – 6–8%.

В последние годы наблюдается не только увеличение частоты и тяжести травм лица, но и изменение их характера. Все чаще встречаются множественные и сочетанные повреждения, нетипичная локализация линий переломов при повреждениях средней зоны лица [Тельных Р.Ю., 2008], сагиттальные переломы верхней челюсти.

Переломы нижней челюсти происходят в результате чрезмерного ее перегиба, сжатия, реже – обрыва. Перелом может быть прямым и непрямым. Прямой перелом возникает на месте приложения силы, непрямой, или отраженный, возникает на противоположной стороне.

Наиболее выраженным симптомом при переломе нижней челюсти является смещение отломков, которое определяется такими факторами, как направление травмирующей силы, собственная масса костных отломков и тяга жевательных мышц. В зависимости от расположения щели перелома и прикрепления мышц к костным отломкам происходит нарушение прикуса.

В случаях локализации перелома нижней челюсти по средней линии смещение, как правило, бывает минимальным или вообще отсутствует в результате равномерности тяги мышц поднимающих и опускающих нижнюю челюсть. Между отломками в области нижнего края челюсти может образоваться небольшая щель за счет тяги собственно жевательных мышц. При локализации перелома в области клыка смещение отломков может быть значительным, так как площадь прикрепления мышц, опускающих нижнюю челюсть, больше на длинном отломке. Малый отломок в результате сокращения жевательных мышц смещается вверх, вперед и внутрь. В таких случаях наблюдается ступенеобразное смещение отломков.

При переломе тела нижней челюсти кзади от клыка до переднего края собственно жевательной мышцы происходит аналогичное смещение, как и при переломе в области клыка. При переломе нижней челюсти в области угла в пределах прикрепления сухожилий собственно жевательной мышцы и медиальной крыловидной мышцы, смещение отломков не происходит. Если щель перелома в области угла челюсти находится кпереди прикрепления мышц, наблюдается такое же смещение отломков, как при переломах в области клыка, а если кзади от мышц, то малый отломок уходит кпереди, вверх и внутрь. Большой отломок в таких случаях смещается книзу и кзади.

Переломы мыщелкового отростка происходят в области его основания, шейки или головки нижней челюсти, что может сопровождаться разрывом суставной капсулы и вывихом головки нижней челюсти. Наиболее частыми клиническими симптомами при переломе мыщелкового отростка являются боли и хруст в суставе, ограничение движения нижней челюсти, невозможность нормальной функции жевания.

Смещение отломков при переломе мыщелкового отростка обусловлено направлением силы удара и тягой латеральной крыловидной мышцы.

Для диагностики перелома мыщелкового отростка и определения состояния височно-нижнечелюстного сустава Н.А. Рабухина (1991) рекомендует применять при рентгенологическом исследовании зоннотографию и томографию. для более детальной диагностики переломов мыщелкового отростка показаны компьютерная и магнитно-резонансная томография [Сысолятин П.Г. и соавт., 2000].

Значительно реже встречаются продольные переломы тела или ветви нижней челюсти. При таких переломах обычно не наблюдается смещения отломков и нарушения прикуса. Для диагностики продольных переломов ветви нижней челюсти применяется рентгенография ее в боковой проекции, а для диагностики продольных переломов тела – показана панорамная рентгенография.

При двойных, двусторонних переломах нижней челюсти в области клыков или премоляров за счет сокращения мышц, опускающих нижнюю челюсть, срединный отломок смещается книзу, кзади и кнутри, что создает условия для западения языка и развития дислокационной асфиксии, а при слабости мускулатуры у пациентов пожилого и старческого возраста это чревато летальным исходом при отсутствии своевременной медицинской помощи.

Помимо смещения отломков и нарушения прикуса при переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда характерным является нарушение целостности слизистой оболочки десны. Поэтому все переломы в пределах зубного ряда являются открытыми и инфицированными содержимым полости рта, что приводит к развитию воспалительных осложнений в области перелома. Повреждение мышц сопряжено с образованием гематом и развитием ограничения подвижности нижней челюсти, особенно при локализации перелома в области угла и ветви челюсти. Больные с переломом нижней челюсти держат рот полуоткрытым. Изо рта вытекает слюна с примесью крови. Вынужденное положение нижней челюсти обусловлено тем, что закрывание рта приводит к перемещению отломков и появлению резкой боли.

Довольно часто при переломах нижней челюсти определяется нарушение чувствительности в зоне иннервации ментального нерва и нарушение электровозбудимости зубов, что обусловлено повреждением нижнего луночкового нерва.

Нередко переломы нижней челюсти сочетаются с закрытой черепномозговой травмой. Сотрясение головного мозга диагностируется у 15,7644,6 % пострадавших [Мингазов Г.Г., Сулейманов А.М., 1999; Дацко А.А., 2001].

Изучение отечественной и зарубежной литературы показало, что вопросы диагностики переломов нижней челюсти достаточно изучены, разработаны стандарты диагностики этой нозологической формы с использованием клинических, рентгенологических и лабораторных методов исследования. Вместе с тем, имеются лишь единичные сообщения, в которых описаны некоторые клинические особенности клиники переломов нижней челюсти у людей пожилого и старческого возраста. Поэтому изучение этого вопроса весьма актуально для современной геростоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

Проблеме лечения переломов нижней челюсти посвящены многочисленные исследования в нашей стране [Дмитриева Р.Г., 1967; Иманкулов Р.И., 1982; Чудаков О.П., Бармуцкая А.З., 1984; Поленичкин В.К., 1987; Дацко А.А., 1988; Чеботарев С.Я., 1999; Соловьев М.М., 2000; Васильев А.В., 2001; Жаканов Т.В., 2002; Таиров У.Т., Гынга Г.Н., Абдарахимов А.Х., 2003; Абдель Гани Ибрахим Абдель Гани Аль Авамлех, 2005; Изосимов А.А., 2007; Тельных Р.Ю., Куценко Р.В., 2008; Бобылев Н.Г., 2009; Ерокина Н.Л., 2009; Инкарбеков Ж.Б., 2009; Лепилин А.В., Райгородский Ю.М., Ерокина Н.Л. и соавт., 2009; и др.] и за рубежом [Quinn P.D., 1998; Cobum D.G., Kennedy D.W., Hodder S.C., 2002; Ansari М.Н., 2004; Bakardjiev A, Pechalova P., 2007; Cillo J.E., Ellis E., 2007; и др.].