Андрей Иорданишвили - Клиника и лечение переломов нижней челюсти у людей пожилого и старческого возраста

В клинической практике в настоящее время чаще проводится ортопедическое лечение – 74,2 % больных, а хирургическое лечение – в 25,8 % наблюдений, причем, в 22,59 % случаев оно осуществляется с применением металлических минипластин и шурупов, что обеспечивает полноценное восстановление функции нижней челюсти у подавляющего большинства больных и свидетельствует о правильности выбранной тактики лечения [Васильев А.В., 2001].

Лечение переломов нижней челюсти заключается как в восстановлении ее анатомической целостности и артикуляционной окклюзии зубных рядов, так и функции полноценного жевания. Для нормальной консолидации костных отломков и заживления перелома первостепенную роль играют хорошее сопоставление и надежная фиксация отломков в возможно ранние сроки после травмы. Обязательному удалению из щели перелома подлежат зубы с хроническими верхушечными очагами инфекции и зубы со сломанными корнями в щели перелома. При переломах нижней челюсти необходима иммобилизация. Различают временную (транспортную) и лечебную иммобилизацию. Лечебная иммобилизация осуществляется ортопедическими и оперативными методами. По мнению В.Ф. Черныша (2008), на долю ортопедических методов приходится до 90 % случаев лечения всех переломов. Самым распространенным ортопедическим способом закрепления отломков является метод назубного проволочного шинирования, предложенный С.С. Тигерштедтом в 1915 г. и усовершенствованный А.А. Лимбергом в 1925 г. Шинирование выполняют одночелюстное или двучелюстное с зацепными петлями для межчелюстного вытяжения отломков. Двучелюстные шины с зацепными петлями применяют при наличии тугоподвижных отломков нижней челюсти, при всех переломах нижней челюсти за пределами зубного ряда, при множественных переломах, переломах с дефектом кости, односторонних переломах верхней челюсти [Кабаков Б.Д., 1966].

При переломах мыщелкового отростка со смещением его кнаружи с захождением отломков, до наложения межчелюстной резиновой тяги между коренными зубами на стороне повреждения помещают резиновую прокладку, которую фиксируют шелковой лигатурой липким пластырем к коже щеки. Благодаря прокладке достигается более правильное сопоставление отломков.

В.А. Козлов и А.В. Васильев (2000) предлагают для улучшения результатов лечения данной группы больных использовать не стандартную резиновую, а индивидуальную пластмассовую межчелюстную прокладку, более точно учитывающую величину смещения отломков.

Лечебная иммобилизация с помощью назубных шин осуществляется в течение 3–4 недель в зависимости от характера и локализации перелома. Однако ортопедические методы лечения переломов нижней челюсти возможны при наличии зубов. Потеря зубов в пожилом и старческом возрасте не позволяет надежно зафиксировать отломки нижней челюсти с помощью проволочных или стандартных ленточных шин.

Оперативные методы закрепления отломков нижней челюсти применяются в тех случаях, когда ортопедическое лечение не может быть эффективным. Остеосинтез показан при переломах беззубых челюстей или челюстей с недостаточным количеством устойчивых зубов, переломах нижней челюсти за зубным рядом с выраженным смещением короткого отломка, переломах с большим дефектом кости, при высоких переломах ветвей нижней челюсти с вывихом и раздроблением головки мыщелкового отростка. Применяют очаговый или внеочаговый остеосинтез. К числу очаговых оперативных методов закрепления отломков относятся костный шов проволокой, внутрикостный остеосинтез металлическими стержнями или спицами, накостный остеосинтез рамками и минипластинами с шурупами.

Наиболее распространенным методом оперативного лечения переломов нижней челюсти является остеосинтез металлической проволокой из титана, тантала, нержавеющей хромоникелевой стали диаметром 0,6–0,8 мм в различных вариантах в зависимости от вида перелома [Александров Н.М. и соавт., 1986; Иващенко Н.И., 2000]. Существуют разнообразные способы закрепления отломков нижней челюсти проволочным швом.

При внутриротовом доступе шов чаще всего накладывают в области альвеолярного отростка, для чего используют шовный материал малого диаметра (0,1–0,3 мм). Т акой шов, однако, не может самостоятельно обеспечить надежное удержание отломков и играет вспомогательную роль при назубной фиксации [Кабаков Б.Д., Малышев В.А., 1981].

Гораздо чаще в практике применяют внеротовой доступ, который позволяет произвести ревизию зоны повреждения на всем протяжении, облегчает репозицию и удержание отломков в заданном положении на время нанесения отверстий и скрепления отломков. Применение шовного материала большого диаметра (0,6–1,0 мм) позволяет обеспечить прочную и надежную фиксацию отломков без дополнительной иммобилизации [Кабаков Б.Д., Малышев В.А., 1981].

В зависимости от локализации перелома, расположения плоскости перелома по отношению к продольной оси и горизонтальной плоскости возможно применение различных рациональных методик наложения костного шва.

При линейных и крупнооскольчатых переломах в области тела угла и ветви нижней челюсти широко используется проволочный костный шов, который накладывают, отступя на 0,5 см от края нижней челюсти и не менее чем на 1 см от щели перелома.

Шов в виде петли (петлеобразный) чаще всего используют при поперечных переломах тела, ветви и мыщелкового отростка, а также при переломах в области угла нижней челюсти.

Восьмеркообразный костный шов рекомендуется накладывать при переломах в области угла и основания мыщелкового отростка, когда щель перелома имеет выраженное косое направление. При переломах в области угла такой вид шва прочно удерживает задний отломок от смещения кверху и внутрь под воздействием жевательных мышц, но не всегда предохраняет передний отломок от тяги мышц, опускающих нижнюю челюсть, что может привести к образованию диастаза между отломками. Это наблюдается в основном тогда, когда отверстия сделаны близко от нижнего края нижней челюсти. Для наиболее прочного закрепления отломков Б.Д. Кабаков и В.А. Малышев (1981) рекомендуют выполнять по два парных отверстия на каждом отломке и накладывать крестообразный и двойной костные швы. Однако при применении этих швов возникает серьезная опасность повреждения нижнечелюстного канала.

При переломах в области угла нижней челюсти, когда плоскость перелома проходит под углом к горизонтальной плоскости, опускаясь от альвеолярного края книзу и кзади, используют сочетание петлеобразного и восьмеркообразного швов. Преимущество данной методики заключается в том, что на каждом отломке наносят лишь по одному перфорационному отверстию, что значительно снижает опасность повреждения нижнечелюстного канала и заключенного в нем сосудисто-нервного пучка.