Арминэ Хачатурян - Кольпоскопия. Основы алгоритмов диагностики и тактики ведения заболеваний шейки матки

Другой разновидностью патологического ороговения, как результат усиленной дифференцировки, является паракератоз.Применительно к эпидермису паракератоз определен как задержка ядер в роговом слое. Такое определение для шейки матки, где нет ороговевающего слоя в норме, неприемлемо. Однако вследствие морфологического сходства с изменениями в эпидермисе этот процесс назван паракератозом и характеризуется присутствием в поверхностном слое множественных слоев мелких компактных клеток типа миниатюрных поверхностных с пикнотичными ядрами (рис. 11). Сам по себе паракератоз не имеет клинического значения, являясь реакцией эпителия на хроническое повреждение, но может быть косвенным признаком вирусного поражения и скрывать расположенные под ним дисплазию и рак.

Клетки, напоминающие клетки при паракератозе (так называемый псеводопаракератоз), могут встречаться в постменопаузе (дегенеративные изменения на фоне атрофии), а также в эндоцервикальных мазках во второй половине менструального цикла.

Гиперкератоз– патологическое ороговение (избыточное накопление в цитоплазме белков цитокератинов) с разрушением ядер поверхностных клеток многослойного плоского неороговевающего (в норме) эпителия и преобразованием их в безъядерные чешуйки, скопления, иногда обширные, из блестящих безъядерных клеток (рис. 11).

Дискератозчасто встречается при папилломавирусной инфекции и представлен эпителиальными клетками небольших размеров, вытянутой или полигональной формы с увеличенными, гиперхромными ядрами, плотной блестящей цитоплазмой.

Макроскопически явления патологического ороговения (гиперкератоз, паракератоз) могут проявляться лейкоплакией.При гистологическом исследовании биоптатов из участков лейкоплакии чаще всего обнаруживают гиперкератоз (так называемая простая лейкоплакия), но иногда – паракератоз, плоскоклеточную метаплазию, дисплазию и даже рак. Цитологическое исследование может помочь установить характер патологического процесса, проявляющегося клинически как лейкоплакия.

Плоскоклеточная метаплазия– как уже было отмечено, это защитный механизм, благодаря которому железистый эпителий в участках эктопии на влагалищной части шейки матки замещается многослойным плоским эпителием (физиологический процесс).

Метаплазированный плоский эпителий развивается не из зрелых цилиндрических, а из подлежащих, так называемых резервных клеток. В цитологических препаратах идентифицировать резервные клетки обычно удается лишь при резервноклеточной гиперплазии, когда они расположены в скоплениях. Резервноклеточная гиперплазия является первым этапом плоскоклеточной метаплазии (рис. 12 A-В). Под слоем цилиндрических клеток появляются один, два и более слоев клеток герминативного типа, которые напоминают клетки базального слоя плоского эпителия без четких клеточных границ.

Клетки незрелого метаплазированного эпителия напоминают парабазальные, но располагаются преимущественно разрозненно, реже в неплотных скоплениях. По мере созревания клеток (созревающая плоскоклеточная метаплазия) появляются клетки с отростками цитоплазмы – «клетки-паучки» (см. выше). Постепенно форма клеток приближается к овальной, отмечается деление цитоплазмы на более светлую внутреннюю и более интенсивно окрашенную наружную часть. Зрелые метаплазированные клетки практически неотличимы от парабазальных, промежуточных и поверхностных клеток естественного многослойного плоского эпителия (рис. 12 Г-Ж).

Плоскоклеточная метаплазия может сопровождаться развитием патологического ороговения. В препаратах при этом помимо метаплазированных клеток обнаруживают признаки гиперкератоза или паракератоза. Укрупнение и гиперхромия ядер метаплазированных клеток, различие размеров ядер в пределах одной структуры, неравномерное распределение хроматина, наличие ядрышек являются признаками атипии и обозначаются термином «атипическая плоскоклеточная метаплазия». Такой вариант плоскоклеточной метаплазии может стать источником дисплазии.

Воспалительная атипия.При хронических воспалительных процессах в цитограмме могут наблюдаться изменения защитного характера: пролиферация, плоскоклеточная метаплазия, атипическая плоскоклеточная метаплазия, гипер– и паракератоз. В то же время сочетание дегенеративных, репаративных и пролиферативных изменений при воспалении может стать причиной ложноположительного диагноза дисплазии или рака. Особенно большие трудности возникают при оценке воспалительных изменений в метаплазированных клетках, которые можно ошибочно принять за незрелые клетки плоского эпителия с дискариозом и отнести к дисплазии.

Рекомендуется проявлять осторожность в оценке эпителиальных изменений при воспалении, а при сомнении в характере процесса целесообразно провести повторное исследование после лечения воспаления.

Железистая гиперплазия.Как уже было отмечено, термин «эктопия» (эндоцервикоз, псевдоэрозия) характеризует расположение цилиндрического эпителия на влагалищной части шейки матки. Би-потентные «резервные клетки», являясь клетками герминативного типа, обладают способностью дифференцироваться как в сторону цилиндрического, так и в сторону многослойного плоского эпителия (плоскоклеточная метаплазия), а также могут стать основой микрогландулярной (железистой) гиперплазии, а при неправильной дифференцировке клеток и атипической пролиферации. Пролиферирующие эктопии являются наиболее опасными с точки зрения опухолевой трансформации. Дифференциальный диагноз между пролиферирующей и физиологической («в покое») эктопией по цитологическому мазку не всегда возможен. Широко распространенный до недавнего времени хирургический метод лечения эктопии (крио-, электро-, лазерная коагуляция) в настоящее время должен применяться по строгим показаниям. В то же время, неоправданное и/или недостаточное по объему хирургическое вмешательство чревато опасностью развития дисплазии в оставшихся участках желез и незрелого метапластического эпителия. Как известно, такая дисплазия прикрыта нормальным эпителием и может довольно долго развиваться без цитологических проявлений.

Данную группу составляют патологические изменения в клетках, которые трудно дифференцировать между реактивными (например, воспалительными) и дисплазией. В настоящее время модификация терминологической системы Бетесда (ТБС) (см. далее) предполагает выделение клеток с атипией неясного значения (Atypical squamous cells of undetermined significance – ASC-US) и подозрительных по наличию выраженных внутриэпителиальных изменений, то есть не позволяющих исключить дисплазию (Atypical squamous cells cannot exclude HSIL – ASC-H).