Антон Беляков - Опыт Европейского Союза в области регулирования здравоохранения

В Испании обязанности по управлению бюджетом системы здравоохранения были целиком перенесены на семнадцать автономных областей. Если в целом социальное обеспечение предоставляется на равных условиях всем гражданам Испании, отдельные области имеют право выбрать стратегию развития и устанавливать порядок предоставления медицинских услуг. Так, в Каталонии была введена система аккредитации больниц.

В Италии регионализация ограничивается исключительно делегированием полномочий, необходимых для выполнения общенациональной стратегии здравоохранения на местах. В результате реформы, проведенной в 1992 году, расширились полномочия регионов по регулированию и контролю медицинских учреждений.

Реформы 2001–2006 годов в Греции направлены на децентрализацию, в результате которой семнадцати регионам передаются полномочия по планированию, контролю и предоставлению медицинских услуг в рамках своих региональных систем.

Тенденция к регионализации наблюдается также в некоторых странах с системой обязательного социального страхования. Франция, которая отличается сильной централизацией в области принятия решений, ввела несколько мер по расширению полномочий регионов, создав региональные союзы касс медицинского страхования (URCAM) и региональные агентства по госпитализации (ARH). Кроме того, распределение субсидий в сфере здравоохранения на региональном уровне позволяет сократить неравенства, существующие между регионами.

Выделение средств региональным организациям из государственного бюджета, главным образом, осуществляется на базе количества населения, хотя учитываются и другие показатели. В частности, учитывается плотность населения, различные показатели доходов населения и уровень развития инфраструктуры, что позволяет более справедливо распределить средства.

Б. Развитие конкуренции между участниками системы здравоохранения

Начиная со второй половины восьмидесятых годов, проводятся довольно амбициозные реформы, направленные на повышение рациональности и эффективности системы здравоохранения путем создания конкуренции между ее участниками. Цель данных реформ – ввести рыночные механизмы в управление системой здравоохранения [118] См.: M. Duriez, D. Lequet. Les systemes de sante en Europe. Paris: P.U.F., 1998. Р. 77. . При создании конкуренции для рационализации расходов и повышения качества услуг имеют большое значение два следующих аспекта: свободный выбор врача потребителем (пациентом и (или) застрахованным лицом) и бюджетирование услуг специалистов. Следствие данных аспектов – перенос ответственности на лицо (учреждение), предоставляющее медицинские услуги, что дает им стимул предоставлять качественные услуги за меньшую цену [119] А. Bocognano et al. Mise en concurrence des assurances dans le domaine sante: theorie et bilan des experiences etrangeres. Paris: CREDES, 1998. . Отношения между поставщиками услуг и потребителями услуг основаны на договоре. По условиям договора, на поставщика услуг накладываются бюджетные (финансовые) рамки (что определяет стоимость услуги), а также обязательство внимательно относиться к пожеланиям пациента (что определяет качество услуги).

Введение рыночных механизмов предполагает принципиальное изменение роли государства. Оно сохраняет за собой роль регулятора системы здравоохранения, устанавливая цели и определяя правила и границы конкуренции между участниками отношений. Тем не менее, государство должно будет отойти от практического управления системой здравоохранения [120] M. Duriez, D. Lequet. Les systemes de sante en Europe. Paris: P.U.F., 1998. Р. 78. .

Введение рыночного регулирования в национальных системах здравоохранения предполагает отделение поставщиков медицинских услуг от их финансирования (purchaser – provider split). Реформы национальных систем здравоохранения в Великобритании, Италии, а теперь и в Греции, основаны, с одной стороны, на увеличении самостоятельности поставщиков медицинских услуг, а с другой стороны, на передаче полномочий по управлению бюджетом здравоохранения органам местной или региональной власти. При этом создается внутренний рынок, где поставщики услуг на контрактной основе согласуют с органами власти качество, эффективность и стоимость предлагаемых услуг, в результате чего поставщики медицинских услуг оказываются в конкурентной среде. Однако такая тенденция все-таки предполагает существование достаточного объема предложения на рынке медицинских услуг, что и является основной проблемой государственных систем здравоохранения [121] J. Hallet, J. Hermesse, D. Sauer. Solidarite, Sante, Ethique, Louvain. Éd.: Grant, 1994. Р. 123. . Поэтому в новой стратегии Великобритании, предложенной Национальной службой здравоохранения, подчеркивается необходимость роста предложения медицинских услуг и более детального регулирования всех услуг, в т. ч. и первичных.

Функция приобретения медицинских услуг на договорной основе была постепенно перенесена на плечи различных властей, врачей с правом управления бюджетом (GP fundholders), а также на фонды первичных медицинских услуг (primary care trusts). Фонды являются автономными организациями, которые подчиняются Национальной службе здравоохранения, и ответственность за них несут различные органы системы здравоохранения. В 2004 году они уже контролировали 75 % бюджета Национальной службы здравоохранения.

В системах обязательного социального страхования меры регулирования, основанные на рыночных отношениях, в основном затрагивают организации медицинского страхования. Кассы медицинского страхования, на которых лежит финансовая ответственность за расходы застрахованных ими лиц, все больше стремятся проводить переговоры о заключении контрактов с поставщиками услуг, которые обязуются предоставлять услуги рационально и качественно [122] M. Duriez, D. Lequet. Les systemes de sante en Europe. Paris: P.U.F., 1998. Р. 86. . Ответственность касс медицинского страхования в разных странах варьируется. В Бельгии финансовая ответственность таких компаний взаимного страхования действует лишь частично (25 %) и не может превышать 2 % от общего бюджета. В Нидерландах и в Германии, напротив, финансовая ответственность страховых организаций равна 100 %. В Нидерландах и в Бельгии финансовые показатели таких организаций могут влиять на размер договорных взносов застрахованных лиц. В Нидерландах в 2002 году сумма таких выплат составляла 10–20 евро. В Германии право застрахованного на свободный выбор, введенное в 1996 году, напрямую влияет на сумму взноса, взимаемого кассами медицинского страхования. Сумма взноса устанавливается в зависимости от уровня доходов лица и от степени опасности болезни.

Для обеспечения добросовестной конкуренции между кассами медицинского страхования и исключения дискриминации клиентов (застрахованных лиц) в целях экономии бюджета, необходимо регулирование конкуренции, которое, в первую очередь, заключается в том, чтобы разница в рисках различных застрахованных лиц была учтена в общем бюджете.