Коллектив авторов - Клинические аспекты спортивной медицины

Стаз. Гемостаз – остановка крови в капиллярах и венулах с расширенным просветом и слипанием эритроцитов в гомогенные столбики; последнее отличает стаз от гиперемии. Гемостаз представляет собой одно из самых ярких проявлений срыва адаптации кровообращения.

Кратковременная остановка крови обратима, длительная приводит к стойкому стазу, образованию гиалиновых тромбов, повышенной проницаемости капилляров и венул, потере жидкости и диапедезным кровотечениям. Стаз – явление неспецифическое, он может возникать и без предшествующего венозного полнокровия, под влиянием интоксикации, в результате действия различных химических и физических агентов на ткани. Стаз надо отличать от сладжа.

Сладж – феномен склеивания эритроцитов не только в капиллярах, но и в сосудах различного калибра, в том числе в венах и артериях. Макроскопически он проявляется в виде сгущения крови, похожей на замазку, которая выдавливается из сосудов наподобие тромбов, но эта масса не содержит фибрина. В клинике сладж-феномен отражается увеличением скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Этот синдром носит название также внутрисосудистой агрегации эритроцитов и наблюдается при разнообразных инфекциях, интоксикациях в силу повышенной склеиваемости эритроцитов, изменения их заряда. Регионарный сладж развивается в условиях спазма сфинктеров вен, например легочных, при так называемом шоковом легком или острой респираторной недостаточности взрослых.

Изолированный спазм вен может вызывать лейкостаз – скопление гранулоцитов внутри сосудистого русла: венул, капилляров. Такой спазм развивается при гипоксиях различного происхождения и отражает «венозный криз» (по Риккеру). При шоке лейкостазы бывают распространенными, сопровождаются лейкодиапедезом. Последний осуществляется только через стенки венул, поэтому при распространенном лейкостазе в тех отделах, где венул нет (например, внутри клубочков почек, в клубочковой зоне надпочечников) и лейкодиапедеза не наблюдается, в то время как он весьма распространен в других слоях коры надпочечников, печени и легких, что осложняет неадекватное длительное искусственное кровообращение. Наиболее чувствительной к расстройствам кровообращения и гипоксии является кора головного мозга.

Хронически протекающая венозная гиперемия и вызванная ею гипоксия вызывают нарушения биологических ритмов клеток и вследствие этого замедление процессов восстановления, что связано не только с недостаточным энергетическим обменом, но и с избыточным поступлением в кровь глюкокортикоидов, блокирующих переход постмитотической фазы синтеза ДНК в клетках. Однако на фибробласты это не распространяется, выработка тропоколлагена в них даже усиливается, поэтому наряду с дистрофией и атрофией паренхимы развивается склероз соединительнотканных прослоек, в которых заложены лимфатические сосуды. Последнему способствует лимфостаз, обусловленный венозной гиперволемией. Так, одна лишь гипоксия без лимфостаза, например при врожденных пороках цианотического типа, не сопровождающаяся еще миокардиальной недостаточностью, не приводит к цианотической индурации органов, их фиброзу.

Лимфостаз – застой лимфы, возникающий вследствие механической, резорбционной или динамической недостаточности лимфообращения. Механическая недостаточность обусловлена повышением венозного давления, а также сдавлением или закупоркой лимфатических сосудов, экстирпацией лимфатических узлов или спазмом коллекторов. Динамическая недостаточность объясняется несоответствием между избытком интерстициальной жидкости и скоростью ее отведения, резорбционная обусловлена нарушением проницаемости лимфатических капилляров либо изменением состава тканевых белков.

Общий лимфостаз развивается при значительном повышении венозного давления, так как одним из ведущих факторов, определяющим отток лимфы из грудных протоков в венозные углы, является градиент давления между лимфой и кровью. Однако движение лимфы встречает большее сопротивление, чем движение крови, поскольку сечение крупных лимфатических сосудов меньше, чем кровеносных, лимфатическая сеть развита больше венозной, включает клапаны и много лимфатических узлов. Существуют дополнительные факторы, поддерживающие градиент: visategro – разность между давлением крови в капиллярах и величиной силы, которая затрачивается на прохождение жидкой части крови в ткани; отрицательное внутригрудное давление; сокращение тканей и пульсация близлежащих артерий; собственное сокращение крупных лимфатических сосудов, снабженных мышечной оболочкой. Нарушения этих приспособлений (например, неподвижность легочной ткани в участках ателектазов, атрофия скелетной мускулатуры, облитерация артерий, повышение венозного давления) вызывают лимфостаз.

Регионарный лимфостаз возникает чаще при местном нарушении венозного оттока и существовании препятствий внутри самих лимфатических сосудов (закупорка паразитами, метастазами опухоли и т. д.). Растяжимость стенок лимфатических сосудов больше, чем у кровеносных, чему способствуют особые соединения эндотелия, волнообразное направление сосудов. Неравномерное расширение лимфатических сосудов – лимфангиэктазия – часто сопровождается образованием коагулятов лимфы в их просветах. От лимфангиэктазии отличают варикоз лимфатических сосудов, при котором эндотелий выпячивается между мышечными элементами стенок. Последствия лимфостаза: лимфедема, хилезные кисты, лимфатические свищи, лимфовенозные шунты, образование большого количества лимфатических фолликулов по ходу расширенных лимфатических сосудов и лимфогенный склероз ткани.

Лимфедема – отек, водянка, сочетающиеся с хилезом серозных полостей, придающим жидкости особый вид. Так, например, асцит при лимфостазе проявляется скоплением большого количества молочно-белой жидкости в брюшной полости, содержащей клетки мезотелия или опухоли, подвергшиеся жировой дистрофии. В развитии хилезного асцита играют роль нарушение оттока лимфы, повышение проницаемости лимфатических капилляров, иногда лимфатическая фистула – разрыв сосуда. Хилоторакс развивается вследствие обтурации, тромбоза левого венозного угла или вследствие наложения кавопульмонального анастомоза – синдрома верхней полой вены.

Хилезные кисты – замкнутые полости в просвете экстраорганных протоков (брыжеечных, забрюшинных, грудного). Стенки кист состоят из соединительной ткани, частично гиалинизированной, содержат миоциты, лимфоидные инфильтраты.

Лимфатические свищи могут быть наружными и внутренними, т. е. открывающимися в анатомические полости: брюшную, грудную, суставов, матки, лоханок почек, кишечника. Они возникают на почве травмы при лимфостазе. Лимфовенозные шунты – прямые сообщения между лимфатическими сосудами и венами вне мест нормального впадения лимфатических протоков в венозные углы. В норме их не существует, они являются всегда следствием патологии. Обнаружить их можно методом наливок.