Сергей Жаворонок - Тропические и паразитарные болезни

Описаны случаи внедрения возбудителей через дыхательные пути (с пылью) с последующим развитием медиастинита, через миндалины (ротоглоточная форма), пищеварительный тракт (брыжеечная форма, сопровождающаяся увеличением мезентериальных лимфатических узлов и клиникой острого живота). Вышеперечисленные формы встречаются редко.

Нервные формы возникают спустя 1–6 недель после первичного лимфаденита, отмечаются у 1–3% больных. Неврологические проявления весьма разнообразны: энцефалопатия, полиневриты, гемиплегии и др. Наиболее постоянный симптом во всех случаях – персистирующая разлитая головная боль. Иногда отсутствует лихорадка.

Поражение ЦНС часто манифестирует судорожным синдромом, расстройством сознания, а иногда и комой. При неврологическом исследовании выявляют диффузные и очаговые изменения, нечасто могут быть обнаружены лишь ригидность затылочных мышц, патологические рефлексы, шаткость походки, изменения психики. Поражения нервной системы развиваются при тяжелом течении на фоне классических клинических проявлений болезни от кошачьих царапин. Неврологические проявления рассматриваются нередко как осложнения данного заболевания. Поражения ЦНС протекают доброкачественно, длительность их обычно составляет 1–2 недели. Иногда процесс затягивается на несколько месяцев или даже годы, но исход всегда благоприятный, случаи инвалидности и летальные исходы не зарегистрированы.

У пациентов могут наблюдаться различные гематологические проявления: гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура. Заболевание может осложняться первичной атипичной пневмонией, абсцессом селезенки, миокардитом.

Системные формы могут возникать при генерализации инфекции и проявляться в виде поражений печени (гранулематозный гепатит), селезенки (абсцессы селезенки), повреждений суставов (артриты), костей (оститы, периоститы), генерализованной лимфаденопатии. Эти поражения могут сочетаться в различных вариантах, сопровождаясь длительной лихорадкой, потерей массы тела.

Своеобразное течение болезни от кошачьих царапин у ВИЧ-инфицированных. Инфекция обычно приобретает генерализованный характер, увеличиваются не только регионарные, но и другие (отдаленные) лимфатические узлы. На этом фоне, кроме типичных местных проявлений, у пациентов возникает своеобразная сосудистая реакция (бациллярный ангиоматоз): в подкожных, внутрикожных сосудах и на коже появляются сосудистые образования в виде ангиом, кровоизлияния.

Диагностика . Клинический диагноз при типичной форме болезни от кошачьих царапин основывается на сведениях о контактах с кошками, особенно о нанесенных ими царапинах, наличии первичного аффекта, появлении регионарного лимфаденита, по срокам отстающего от времени появления первичного аффекта, благоприятном течении, частом самопроизвольном излечении.

В общем анализе крови характерны нормоцитоз или умеренный лейкоцитоз, эозинофилия, возможны анемия и тромбоцитопения, умеренно увеличенная СОЭ.

Диагноз может быть подкреплен гистологическим изучением биоптата папулы или лимфатического узла с окрашиванием срезов с применением серебра и микроскопическим поиском скоплений бактерий, иногда микробиологическим исследованием крови с высевом на кровяной агар, а также молекулярно-генетическим исследованием ДНК возбудителя из биоптата пациента. Используются метод непрямой иммунофлюоресценции и иммуноферментный метод.

Лечение . Заболевание заканчивается самопроизвольным излечением. В случае нагноения лимфатического узла рекомендуется аспирация гноя. При лечении используют местное тепло, десенсибилизирующие средства. Антибактериальная терапия пока не получила общего признания. Иногда рекомендуют азитромицин при рано начатом лечении типичных форм данного заболевания. Перспективно применение других антибиотиков из группы макролидов.

Прогноз благоприятный, смертельные исходы и повторные заболевания не описаны.

Профилактика заключается в осторожном обращении с кошками: при появлении царапин необходимы промывание и обработка ранок.

Бартонеллез– двухфазное инфекционное заболевание, которое в острой стадии называется лихорадкой Ороя, в хронической – перуанской бородавкой.

Этиология.В. eaciliformis – полиморфная, грамотрицательная, с многочисленными жгутиками бактерия. В мазках крови, окрашенных по Романовскому – Гимзе, приобретает красно-фиолетовый цвет. Бактерии мелкие, обычный размер -1-3 х 0,25-0,5 мкм. Является внутриклеточным паразитом, но хорошо растет на полутвердых средах. В организме больного локализуется в эритроцитах и клетках ретикулоэндотелиальной системы.

Эпидемиология. Единственным источником инфекции считается инфицированный человек – больной или бактерионоситель. Частота бактерионосительства среди местного населения эндемичных территорий достигает 10–15 %, что, по-видимому, отражает уровень массового иммунитета, создающегося за счет легких случаев инфекции в раннем детстве.

Длительность бактерионосительства достигает 15 мес. Приезжие лица заражаются и переболевают остро в течение 3–4 мес. проживания на территории эндемического очага. Переносчик наиболее активен в сумерки, поэтому люди заражаются перед восходом или вскоре после захода солнца.

Географическое распространение. Бартонеллез – одна из немногих инфекций, встречающихся на крайне ограниченной территории: в немногочисленных горных долинах по обоим склонам Анд, в основном на территории Перу, а также в Колумбии и Эквадоре. Такая локальность распространения определяется экологией переносчика возбудителя болезни – Phlebotomus verrucarum , который не поднимается в горы выше 2500 м над уровнем моря из-за низких температур и не опускается ниже 700 м из-за неблагоприятного влияния на него дождей (рис. 7).

Рис. 7. Географическое распространение бартонеллеза (Tropical Infectious Diseases, 2011)

Патогенез. В основе патогенеза бартонеллеза в фазе генерализации лежат гемолиз и интоксикация организма. На вскрытии отмечают бледность и желтушность кожных покровов. Костный мозг гиперплазирован. Селезенка, печень и лимфатические узлы увеличены, ретикулоэндотелиальные клетки наполнены бартонеллами, фрагментами эритроцитов и гемосидерином. В селезенке обнаруживаются инфаркты, в печени – пигмент, зоны дегенерации и лобулярные некрозы. Пролиферативная фаза бартонеллеза (кожные высыпания) развивается у лиц со слабой иммунной реакцией. Бородавки вначале напоминают гнойную гранулему, поскольку имеют место бурная пролиферация капилляров, истончение эпидермиса и образование язвы. Характерны островки, образованные гистиоцитами, ангиобластами и эндотелиальными клетками. Бактерии обнаруживаются с большим трудом. Язвенные поражения рубцуются путем инфильтрации фибробластами.