Владимир Ткачёнок - Скорая и неотложная медицинская помощь. Практикум

● ввести 1 % раствор фуросемида — 2–4 мл (детям 0,1–0,2 мл/кг массы тела) в/в струйно в 10–15 мл 5 % раствора глюкозы;

● ввести в/в 1 % раствор морфина — 0,5–1 мл в 10–15 мл 5 % раствора глюкозы дробно, по 0,2–0,5 мл (тримеперидина, фентанила, дроперидола) каждые 5-10 мин для подавления неадекватной одышки и болевого синдрома (детям 0,1 мл/год жизни);

● при артериальной гипертензии (САД более 160 мм рт. ст.) ввести раствор гексаметония бензосульфоната — 1–2 мл (детям 0,1–1,0 мг/кг массы тела) в 20 мл 0 9 % раствора натрия хлорида в/в струйно (контроль АД);

● при пароксизмальных тахикардиях (ЧСС более 150 уд/ мин) и брадикардиях (ЧСС менее 50 уд/мин) провести ЭКС;

● при артериальной гипотензии ввести допамин — 200–400 мг (детям – 3 6 мкг/кг/мин) в 200–400 мл раствора в/в капельно со скоростью 5 мкг/кг/мин до стабилизации АД; детям можно ввести раствор преднизолона — 2–3 мг/кг в/в струйно;

● транспортировать пациента в кардиореанимационное отделение после стабилизации состояния в сидячем положении, контролируя ЧСС, АД, дыхание; при выраженном отеке легких перед госпитализацией провести его купирование.

Острая правожелудочковая недостаточность состояние, возникающее при потере способности сердца перекачивать кровь в малый круг кровообращения, в результате чего образуется венозный застой в большом круге кровообращения и развивается ОДН.

□ Диагностика:

● основные признаки:

– одышка, ортопноэ;

– набухание шейных вен;

– застой в венах верхней половины туловища;

– симптом Куссмауля (набухание яремных вен на вдохе);

– увеличение сердца и печени;

– боли в правом подреберье, усиливающиеся при пальпации;

– отеки в нижних отделах тела, асцит;

– выраженный цианоз;

– тахикардия, артериальная гипотензия, тахипноэ;

– при аускультации сердца и сосудов выявляются акцент II тона над легочной артерией, ритм галопа;

– при аускультации легких имеются влажные хрипы;

– на ЭКГ: возрастание зубца R в отведениях V 1, V 2; депрессия ST в отведениях I, II, aVF; подъем ST в отведениях III, aVF, V1, 2; отрицательные зубцы T в отведениях III, aVF, V 1–4; высокие зубцы P в отведениях II, III.

□ Тактика:

● скорректировать причины острой сердечной недостаточности;

● при нарушениях сердечного ритма восстановить нормосистолическую ЧСС;

● при пароксизмах тахиаритмии провести ЭИТ, антиаритмическую терапию;

● при мерцательной аритмии применить дигоксин и (или) β-адреноблокаторы;

● при выраженной брадикардии следует ввести в/в 0,1 % раствор атропина — 1 мл, сделать ЭКС;

● при инфаркте миокарда ввести нитраты, анальгетики, провести тромболизис;

● при хронической сердечной недостаточности ввести 1 % раствор фуросемида — 2 мл;

● придать положение пациенту: при отеке легких – сидя, при выраженной артериальной гипотензии – лежа;

● провести ингаляцию увлажненного кислорода через носовой катетер со скоростью 4–6 л/мин;

● для купирования «дыхательной паники» ввести 1 % раствор морфина — 1 мл в 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида в/в дробно по 5-10 мл каждые 5-15 мин до устранения болей и одышки;

● дать нитроглицерин сублингвально в таблетках – 0,5–1 мг;

● ввести фуросемид 20–80 мг в/в (противопоказан при шоке, гиповолемии, анурии);

● при бронхообструкции (свистящее дыхание) сделать ингаляцию сальбутамола — 2,5 мг через небулайзер в течение 5-10 мин или дать аэрозоль — 200 мг;

● ввести при необходимости дезагреганты и антикоагулянты;

● при артериальной гипотонии провести вазопрессорную терапию катехоламинами;

● не применять сердечные гликозиды и глюкокортикостероиды;

● транспортировать пациента в кардиореанимационное отделение.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) окклюзия просвета основного ствола или ветвей легочной артерии эмболом (тромбом), приводящая к резкому уменьшению кровотока в легких.

□ Источники ТЭЛА:

● тромбы из вен нижних конечностей и малого таза (90 %);

● тромбы из правых отделов сердца (10 %).

□ Предрасполагающие факторы:

● иммобилизация ноги в течение 12 недель или ее паралич;

● постельный режим более 3 дней;

● перенесенные операции (живот, таз), переломы нижних конечностей;

● злокачественные опухоли, ожирение, варикозная болезнь;

● мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, клапанный порок сердца;

● сепсис, нефротический синдром;

● беременность и роды;

● прием диуретиков, пероральных контрацептивов.

□ Диагностика:

● основные признаки:

– симптомы зависят от калибра и количества тромбируемых артерий легкого;

– внезапно появившаяся «тихая» одышка и тахипноэ более 20 в 1 мин (самый важный признак);

– сильные боли в задне-нижних отделах груди, усиливающиеся при кашле и дыхании;

– внезапный цианоз лица, верхней части туловища и конечностей, набухание и пульсация шейных вен;

– тахикардия, снижение АД;

– кровохарканье, кашель с выделением кровянистой мокроты (появляется позже, с развитием инфаркта легкого);

– потеря сознания, судороги;

– ограничение подвижности грудной клетки;

– перкуторно – расширение границ сердца вправо;

– при аускультации сердца – акцент II тона над легочной артерией, ритм галопа;

– при аускультации легких – ослабленное дыхание, мелкопузырчатые хрипы;

– признаки флеботромбоза нижних конечностей;

– на ЭКГ – признаки перегрузки правых отделов сердца (у 80 %); блокада правой ножки пучка Гиса, в I отведении углубляется зубец S, а в III отведении появляется зубец Q, увеличивается амплитуда зубца P в отведениях II, III, aVF; эти изменения исчезают через несколько суток;

– степени окклюзии легочной артерии:

– небольшая (мелких ветвей) – одышка, тахипноэ, чувство страха;

– умеренная – боль в груди, тахикардия, снижение АД, резкая слабость, кашель;

– среднетяжелая – набухание шейных вен, кровохарканье, боли плеврального характера, хрипы при аускультации;

– массивная – потеря сознания, цианоз верхней части тела, судороги, резкое падение АД.

□ Тактика:

● уложить пациента с приподнятым головным концом кровати, обеспечить венозный доступ; провести ЭКГ-мониторинг;

● провести анальгезию 1 % раствором морфина — 1 мл в 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида в/в по 5 10 мл каждые 5-10 мин до полного устранения боли;

● при брадикардии ввести в/в 0,1 % раствор атропина -0,5 мл в/в;

● провести оксигенотерапию, при необходимости ВИВЛ 50-100 % кислородом;