Владимир Ткачёнок - Скорая и неотложная медицинская помощь. Практикум

● ввести в/в болюсно гепарин — 5000-10 000 ЕД в 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида;

● при прогрессировании симптомов ТЭЛА ввести стрептокиназу — 250 000 ЕД в 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида в течение 30 мин под контролем АД;

● при гипотензии и шоке ввести в/в капельно допамин -200-400 мг в 200–400 мл 5 % раствора глюкозы — 2–3 мкг/кг/ мин до получения эффекта;

● при бронхоспазме и ОДН ввести в/в медленно 2,4 % раствор аминофиллина в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида, 0,1 % раствор атропина — 0,5–1 мл в/в;

● ввести при необходимости амиодарон — 300 мг и 0,025 % раствор дигоксина — 0,5–0,75 мл в 200 мл 5 % раствора глюкозы в/в капельно;

● транспортировать пациента лежа на носилках с возвышенным головным концом в ОИТР торакальной хирургии (кардиохирургии) после оказания СНМП.

Гипертонический криз — внезапное и резкое повышение АД более 180/120 мм рт. ст. с появлением церебральной (неврологической) и кардиальной симптоматики.

□ Диагностика:

● церебральные (мозговые) симптомы:

– головная боль, головокружение, шум в ушах;

– тошнота, рвота, потеря памяти;

– расстройства речи (афазия), зрения («мушки», пелена, диплопия), слуха;

– парестезии, нарушение координации движений, преходящие гемипарезы;

– возбуждение или заторможенность;

● кардиальные симптомы:

– боли в сердце;

– аритмии (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия);

– симптомы сердечной астмы (отека легкого) при осложнениях;

– ЭКГ – подъем или депрессия интервала ST, зубец T – остроконечный двухфазный или отрицательный, аритмии.

Гипертонический криз I типа – э то гиперкинетическая (нейровегетативная) форма криза.

Симптомы:

● быстрое развитие;

● пациент возбужден, наблюдается дрожь, сердцебиение;

● красное лицо.

Гипертонический криз II типа – э то гипокинетическая (водно-солевая) форма криза, с отечным синдромом.

Симптомы:

● медленное развитие;

● вялость, сонливость, бледное лицо;

● головная боль, тошнота, рвота.

□ Осложнения гипертонического криза:

● геморрагический инсульт (при кризе I типа);

● ишемический инсульт (при кризе II типа);

● острая гипертоническая энцефалопатия с отеком мозга;

● стенокардия, инфаркт миокарда;

● острая левожелудочковая недостаточность, отек легких (сердечная астма);

● острое расслоение и разрыв аневризмы аорты;

● острая почечная недостаточность;

● острая ретинопатия с кровоизлиянием в сетчатку глаза;

● носовое кровотечение.

□ Тактика:

● при неосложненных кризах следует постепенно снижать АД на 15–25 % от исходного уровня, применяя пероральные гипотензивные ЛС (один препарат) с наблюдением за эффективностью терапии в течение 15–30 мин; при осложненных кризах нужно использовать в/в капельный путь введения ЛС, которым легче управлять.

При гипертоническом кризе I типа следует:

● уложить пациента с приподнятым изголовьем;

● обеспечить проходимость ВДП, венозный доступ, оксигенотерапию;

● для снятия эмоционального напряжения и стресса ввести в/в 0,5 % раствор диазепама — 2 мл (детям – 0,1 мл/кг в/м) или 0,25 % раствор дроперидола — 1–2 мл;

● при выраженной тахикардии ввести в/в 0,1 % раствор пропранолола — 1–5 мл в 20 мл 5 % раствора глюкозы или дать препарат сублингвально – 20–60 мг;

● ввести 1 % раствор бендазола — 3–5 мл в/в при отсутствии эффекта;

● ввести 0,1 % раствор клонидина — 1–2 мл в/в медленно в 10–20 мл 5 % раствора глюкозы (противопоказан при брадикардии, блокадах);

● диуретики не вводить, так как пациенты часто находятся в состоянии гиповолемии.

При гипертоническом кризе II типа следует:

● дать нифедипин сублингвально – 5–20 мг (детям – 0,25– 0,5 мг/кг), эффект наступит через 5–20 мин, или каптоприл — 12,5–25 мг (детям – 0,1–0,2 мг/кг) сублингвально или внутрь;

● можно ввести в/в 0,1 % раствор клонидина — 1 мл (детям – 0,3–0,5–1 мл в зависимости от возраста в/м или в/в медленно за 5 мин) или дать его сублингвально – 0,15 мг;

● ввести в/в медленно 1 % раствор фуросемида — 4–10 мл (детям – 0,1–0,2 мл/кг в/м или в/в) или дать его внутрь 40–80 мг;

● ввести в/в медленно 20 % раствор магния сульфата — 5–20 мл (при судорогах).

Особенности купирования криза при осложнениях :

● при острой левожелудочковой недостаточности назначают глицерил тринитрат — 0,4–0,5 мг сублингвально и затем в/в капельно со скоростью 100 мкг/мин в 100 мл 5 % раствора глюкозы; 1 % раствор фуросемида — 4–10 мл в/в; проводят оксигенотерапию;

● при геморрагическом инсульте следует снижать АД на 10–15 % от исходного уровня под постоянным контролем состояния пациента;

● при расслоении аорты ввести в/в 0,1 % раствор пропранолола — 2–5 мл в 200 мл 5 % раствора глюкозы в/в капельно или глицерил тринитрат — 10 мг в 100 мл 5 % раствора глюкозы в/в капельно, начиная с 25 мкг/мин до эффекта под контролем АД; снижать АД следует достаточно быстро – на 25 % от исходного в течение 5-10 мин;

● при острой гипертонической энцефалопатии (общемозговая симптоматика) вводят в/в 0,01 % раствор клонидина — 1 мл в 10 мл раствора до снижения АД до уровня 150/100 мм рт. ст.; преднизолон 90 120 мг (дексаметазон — 12–16 мг) в 10 мл 5 % раствора глюкозы в/в; 0,5 % раствор диазепама — 2–4 мл в 10 мл 5 % раствора глюкозы в/в медленно и 20 % раствор натрия оксибутирата — 50–70 мг/кг массы тела в 5 % растворе глюкозы в/в медленно для купирования возбуждения и судорог; 0,5 % раствор метоклопрамида — 2 мл в/в в случае повторной рвоты.

Показаниями к госпитализации являются не купирующийся на этапе СНМП неосложненный криз и осложненные гипертонические кризы.

Транспортировать пациента следует после возможной стабилизации состояния в кардиологический стационар в положении лежа с возвышенным головным концом носилок. При осложненных кризах – транспортировать в соответствующий профильный стационар (неврологический, нейрохирургический, сосудистой хирургии, кардиохирургический, с отделением гемодиализа).

Тахиаритмия — учащение (тахикардия) и нарушение сердечного ритма.

□ Причины:

● ИБС и пороки сердца;

● кардиомиопатии и миокардит;

● аномалии проводящей системы сердца;

● артериальная гипертензия;

● прием ЛС (сердечные гликозиды, психоактивные препараты);

● употребление алкоголя и кофе;

● заболевания щитовидной железы.

□ Диагностика:

● основные признаки:

– выраженная тахикардия (три и более сердечных цикла с частотой 100 уд/мин и более) с аритмией;