Владимир Ткачёнок - Скорая и неотложная медицинская помощь. Практикум

– жалобы на сердцебиения, перебои в работе сердца;

– в анамнезе: обмороки, удушье, боли в области сердца;

– на ЭКГ – узкие желудочковые комплексы – суправентрикулярная тахикардия; широкие желудочковые комплексы – желудочковая тахикардия.

□ Тактика

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия с узкими комплексами QRS — приступообразные нарушения сердечного ритма с высокой ЧСС (150–250 уд/мин) и с правильным ритмом.

Если гемодинамика не нарушена, то проводят вагусные приемы:

● массаж каротидных синусов поочередно по 10–15 с, начиная с левого;

● резкое натуживание после максимального вдоха с задержкой дыхания на 30 с (прием Вальсальвы);

● стимуляция рвоты путем надавливания на корень языка;

● форсированный кашель;

● проглатывание корки хлеба;

● погружение лица в холодную (ледяную) воду («рефлекс ныряющей собаки»);

● не рекомендуется надавливание на глазные яблоки и область солнечного сплетения.

Вагусные пробы не следует проводить при наличии ОКС, подозрении на ТЭЛА, беременным, детям в возрасте до 7 лет, продолжительности приступа более 2 ч.

При отсутствии эффекта через 2 мин:

● ввести в/в 0,25 % раствор верапамила – 2 –4 мл в 0,9 % растворе натрия хлорида (детям 0,1 мл/кг массы тела) или в/м 1 % раствор фенилэфрина — 0,1–0,3-0,5 мл (детям – 1 мг/год жизни);

● при отсутствии эффекта через 15–20 мин ввести 10 % раствор прокаинамида — 5 10 мл (детям – 0,15-0,2 мл/кг массы тела) в 20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида в/в медленно в течение 20 мин под контролем АД (введение проводят в горизонтальном положении пациента для предотвращения снижения АД);

● при нестабильной гемодинамике обеспечить венозный доступ и проводить инфузию кристаллоидов, а затем после седации 0,5 % раствором диазепама — 4–6 мл в/в, провести кардиоверсию по схеме 50-100-200-300-360 Дж (детям – 2 Дж/кг, повышая далее до 4 Дж/кг).

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия с широкими комплексами QRS:

● при стабильной гемодинамике ввести 2 % раствор лидокаина 5–6 мл и далее по 2–3 мл каждые 5 мин до получения положительного эффекта или общей дозы 3 мг/кг;

● при отсутствии эффекта ввести 10 % раствор прокаинамида — 5–10 мл (детям – 0,15–0,2 мл/кг) в 0,9 % растворе натрия хлорида в/в медленно под контролем АД (возможно введение в одном шприце 1 % раствора фенилэфрина — 0,1–0,5 мл);

● при нестабильной гемодинамике, протекающей без осложнений, ввести 5 % раствор амиодарона — 6 мл в/в болюсно, при отсутствии эффекта ввести 3 мл повторно через 15 мин;

● при наличии сердечной недостаточности, острого коронарного синдрома, диспноэ, острых расстройств психики показана экстренная кардиоверсия (после седации 0,5 % раствором диазепама — 4–6 мл в/в) по схеме 50–100–200–300–360 Дж (детям, начиная с 2 Дж/кг и увеличивая до 4 Дж/кг).

Пароксизм мерцательной аритмии ( фибрилляция предсердий ) – нарушение ритма с хаотичным и нерегулярным сокращением групп кардиомиоцитов предсердий с частотой 350–600 уд/мин, приводящее к отсутствию координированной систолы предсердий. Продолжительность пароксизма – 24 ч (иногда до 7 суток); он самопроизвольно прекращается. Устойчивая (персистирующая) форма мерцательной аритмии продолжается более 7 суток (до 1 года и более). Постоянная форма аритмии не поддается устранению вне зависимости от ее длительности. Восстановление синусового ритма показано при пароксизме длительностью менее 48 ч и при устойчивой форме аритмии с тахисистолией желудочков (ЧСС 150 уд/мин и более), гипотонией менее 90 мм рт. ст., ангинозным приступом.

Способы восстановления синусового ритма при мерцательной аритмии:

● электрическая кардиоверсия с начальным разрядом 200 Дж показана при наличии тяжелых расстройств гемодинамики (гипотония, ОКС); премедикация проводится в/в введением 0,5 % раствора диазепама — 2–4 мл, 1 % раствора морфина — 1 мл или 2 % раствора тримеперидина — 1 мл, оксигенотерпией 100 % кислородом;

● медикаментозная кардиоверсия: ввести 10 % раствор прокаинамида — 5–10 мл (детям – 0,15–2,0 мл/кг) в 20 мл 5 % раствора глюкозы (концентрация – 50 мг/мл) в/в медленно (можно в одном шприце с 1 % раствором фенилэфрина — 0,1–0,3–0,5 мл); при восстановлении синусового ритма введение прекращают; пациент должен находиться в горизонтальном положении;

● при отсутствии эффекта ввести 5 % раствор амиодарона — 6 мл на 5 % растворе глюкозы в/в капельно в течение 20 мин;

● при пароксизме длительностью более 1–2 суток и ЧСС более 120 уд/мин для снижения частоты желудочковых сокращений ввести 0,025 % раствор дигоксина — 1 мл на 10–20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида , или 0,25 % раствор верапамила — 2–4 мл (детям – 0,1 мл/кг), или 0,1 % раствор пропранолола 5 мл в/в медленно.

Пароксизмальная желудочковая тахиаритмия — истинные желудочковые аритмии с широким комплексом QRS и с ЧСС 120–150 уд/мин, развивающиеся на фоне значительных органических поражений миокарда.

При нестабильной гемодинамике требуется немедленная ЭИТ с начальной энергией 100–200 Дж (у детей – 2 Дж/кг). После восстановления синусового ритма показана экстренная госпитализация пациента и поддерживающая терапия капельным введением лидокаина или амиодарона .

При стабильной гемодинамике необходима медикаментозная терапия:

● введение 2 % раствора лидокаина — 4–5 мл в/в болюсно в течение 3–5 мин (детям – 0,5–1,0 мг/кг); повторное введение через 5–10 мин при необходимости (общая доза – 3 мг/кг);

● при отсутствии эффекта введение 10 % раствора прокаинамида — 10 мл (детям – 0,2 мл/кг совместно с 1 % раствором фенилэфрина в/м в дозе 0,1 мл/год жизни) в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида ; вводить по 1 мл в течение 1 мин, повторяя введения через каждые 5 мин до суммарной дозы 1000 мг;

● если противопоказан прокаинамид , то ввести амиодарон — 150 мг (3 мл) в 40 мл 5 % раствора глюкозы в/в в течение 10–20 мин;

● ввести 25 % раствор магния сульфата — 4–8 мл в/в медленно в течение 10–15 мин; повторное введение – через 30 мин;

● при отсутствии эффекта – ЭИТ (при необходимости 3 раза с предварительным введением 2 % раствора лидокаина по 2–3 мл).

Желудочковая экстрасистолия — на догоспитальном этапе медикаментозная терапия требуется только в острой стадии инфаркта миокарда, когда имеется частая или парная экстрасистолия.

Препараты выбора – лидокаин или амиодарон . Госпитализация в кардиологический стационар показана при впервые зарегистрированных пароксизмах, отсутствии эффекта от проводимой терапии, развитии осложнений; при нестабильной гемодинамике – госпитализация в ОИТР.