Валерий Альбицкий - Актуальные проблемы социальной педиатрии

1. Мировой стандарт.Главный аргумент реформаторов – что система ВОП существует во всех государствах, кроме России. По этому поводу хотелось бы сказать о том, что нет убедительных доказательств в пользу того, что европейский стандарт оказания первичной медико-санитарной помощи лучше. Ибо лучшие показатели здоровья населения и качества медицинского обслуживания в западных странах обусловлены лучшими условиями жизни населения, большими объемами финансирования здравоохранения, такой организацией работы врача, при которой он лично заинтересован в своей эффективной работе.

Во‑вторых, система ВОП многими за рубежом воспринимается далеко не как оптимальная (см. например, статью «Суперхирургический план свидетельствует – «пришел конец семейному врачу» в лондонской «Таймс» от 28 марта 2005 г.). Вот мнение известного специалиста в области организации зарубежного здравоохранения, профессора Н. Мелянченко: «…на Западе принципы работы общепрактикующих врачей сегодня уже не пользуются столь однозначной поддержкой специалистов, как это было в прошлом. По крайней мере, аналитики развитых зарубежных стран признают, что широкое внедрение последних достижений научно-технического прогресса в системе первичной помощи становится уже невозможным без консолидации технологий и организации обслуживания на основе коллективных действий медицинского персонала. В этих условиях работа независимых врачебных практик в их традиционной форме на Западе представляется многим излишне консервативной, а тенденция к развитию групповых и поликлинических форм проявляется все более отчетливо». [44] Медицинская газета, № 97 от 8 декабря 2004 г.

И здесь опять уместны и справедливы слова другого эксперта – профессора И. Деревянко: «Внедрение медицинскими чиновниками семейного врача в практику российского здравоохранения проводится на фоне того, что в зарубежных странах семейные врачи начинают объединяться и работать группами (терапевт, педиатр, акушер-гинеколог и др.) по типу мини-поликлиник. Жизнь заставляет их это делать. Наши же руководители вопреки здравому смыслу стремятся к прошлому». [45] Медицинская газета, № 50 от 2 июля 2004 г.

В‑третьих, и это – главное! Все в большем числе европейских стран первичную врачебную помощь детям чаще оказывают врачи-педиатры,т. е. явно просматривается тенденция оказания первичной медицинской помощи детям по «российской модели».

Так, по данным профессора И. М. Воронцова, даже страны с многолетней историей системы врачей общей практики сегодня стали ориентироваться на первичную педиатрическую помощь. Вот недавняя статистика по США (2002): в 1999 г. обращения с детьми моложе 18 лет распределились следующим образом: 67 % – к педиатру, 26 % – к семейным врачам и 7 % – к другим специалистам. И переход семей на обслуживание детей педиатром имеет стойкую возрастающую тенденцию. Аналогичные тенденции и в Европе. Там остро не хватает педиатров, и принимаются все меры для увеличения их количества. К началу нового столетия в Европе (34 страны) было 158 млн детей и 167 444 педиатра (943 ребенка на одного врача). В зависимости от местных особенностей организации службы здравоохранения на 1 педиатра приходилось от 401 до 2094 детей. В 12 странах Европы уже функционируют системы с первичной педиатрической помощью – дети лечились только у педиатров, в 6 странах они обслуживались врачами общей практики или семейными врачами, сочетанное по выбору семьи обслуживание больных детей зарегистрировано в 16 странах. Убедительно показано, что в тех странах, где детей наблюдают и лечат педиатры, зафиксированы существенно лучшие показатели и по смертности, и по здоровью детей. В 14 странах Европы существуют и развернутые более узкие педиатрические службы – педиатры первичной помощи, специалисты по контролю развития детей, специалисты по ведению здоровых детей, школьные педиатры и т. д.

Американский Сенат уже 2 года рассматривает меры по улучшению медицинской помощи детям через создание типовых специальных учреждений специализированной помощи детям – «Медицинский дом ребенка», где будут сконцентрированы врачи-педиатры, некоторые детские специалисты, диагностические кабинеты и службы по медицинскому просвещению родителей и самих детей по вопросам гигиены, питания, антиалкогольного и антитабачного воспитания. Чем же это не вариант нашей детской поликлиники?

2. Другой аргумент в пользу ВОП заключается в следующем: «Сегодня врачи общей практики лучше подготовлены, чем участковые врачи,которые обучаются в одногодичной интернатуре, а врачи общей практики – в двухгодичной ординатуре». [46] «Газета» от 23 марта 2005 г. Аргумент весьма спорный, ибо, если ввести в номенклатуру специальность «участкового терапевта» и «участкового педиатра», и готовить этих специалистов целенаправленно к работе в первичном звене, то проблема будет решена без болезненного реформирования. По крайней мере, мы давно убеждены в том, что необходимо вводить специальность участкового педиатра (педиатра первого контакта, педиатра общей практики) и готовить его в медицинском ВУЗе на кафедрах социальной и поликлинической педиатрии (амбулаторной педиатрии).

3. Проводники реформы убеждают общественность в том, что с введением ВОП резко повысится качество первичной врачебной медицинской помощи, поскольку получив госзаказ на обслуживание семьи, врач общей практики может стать личным доктором семьи. Такой доктор, в отличие от прикрепленного к поликлинике, должен быть доступен пациенту 24 часа в сутки. [47] «Российская газета» от 23 марта 2005 г.

Комментируя это утверждение, стоит отметить, что здесь происходит подмена функции врача общей практики функцией семейного врача. Следует четко понимать, что семейный доктор и врач общей практики (как, впрочем, участковые терапевты и педиатры) осуществляют первичную медицинскую помощь, т. е. работают в области семейной медицины, семейной медицинской практики. Но: семейного врача нанимает (заключает контракт, платит деньги) семья, а врача общей практики – государство (муниципалитет). В связи с этим врач общей практики никогда ночью не пойдет по вызову семьи, резонно заявив, что это функция «скорой помощи».

Почему, на наш взгляд, преждевременна, непродуктивна и даже, если хотите, разрушительна по своей сути передача первичной педиатрической помощи врачу общей практики (семейному врачу)? Приведем наиболее важные с нашей точки зрения соображения.

Первое. Введение института ВОП противоречит положениям Конвенции о правах ребенка.Нарушается требование Конвенции о том, что во всех действиях, принимаемых государством в отношении детей, первоочередное внимание должно уделяться наилучшему обеспечению интересов ребенка (п. 1 ст. 3); не существует ни одного аргумента в пользу «заинтересованности» детей перейти из системы педиатрической службы в систему обслуживания врачом общей практики. В соответствии с Конвенцией (ст. 4) Российская Федерация обязалась обеспечивать права детей в максимальных рамках имеющихся ресурсов. Ликвидация педиатрической службы является нарушением этой нормы, т. к. направлена на минимизацию этих рамок.