Артур Александров - Аналитико-катартическая терапия эмоциональных нарушений

В более ранней статье, «О генетическом понимании психоневрозов» (1939), В. Н. Мясищев так определяет основной дефект психоаналитических и других связанных с психоанализом концепций невроза: «Каждое из перечисленных направлений, имея за собой известные факты, односторонне подбирало их, неправильно освещало их, абстрагируя, отрывая их от всей конкретной действительности, выдвигая их и основанную на них трактовку в качестве единственной и достаточной для решения вопроса. Преодолевая опасность односторонности, отводя законное место для физиологических, психологических и социальных условий возникновения невроза, теория должна правильно отразить роль каждого момента и их взаимоотношений. Очевидно, что это может быть достигнуто лишь на основе конкретного анализа, опирающегося на историческое понимание действительности, связывающее воедино многочисленные звенья этого сложного и многосторонне обусловленного заболевания». И далее В. Н. Мясищев высказывает очень важную идею о том, что в основу понимания невроза в этих концепциях кладется не понимание психологии личности со всем богатством ее содержания, ее взаимоотношений с действительностью, но абстрактный психический механизм. У З. Фрейда над всем господствует сексуальный инстинкт или влечение к смерти, у А. Адлера – механизм самоутверждения. Таким образом, все эти концепции выдвигают универсальную роль абстрактного механизма и не находят того, что является действительно определяющей силой в развитии невроза. Основным дефектом существующих теорий является отсутствие правильного патогенетического понимания, в частности, учета социальной стороны патогенеза (Мясищев В. Н., 1939).

Заключая статью, В. Н. Мясищев пишет: «Источники психоневрозов в связи с социально-психологическими различиями больных различны. В каждом случае конкретная картина заболевания может быть построена только на основе анализа истории болезни, истории личности в определенных социальных условиях ее развития. Знание этой истории, знание качеств личности и условий переживания позволяет расшифровать часто невероятно запутанный комплекс болезненных проявлений и наметить на основе такого структурно-генетического понимания рациональный план лечения».

К какому направлению мировой психотерапии следует относить патогенетическую психотерапию? Известный польский психотерапевт, профессор С. Ледер, в прошлом частый гость Института им. В. М. Бехтерева, в частных беседах называл патогенетическую психотерапию не иначе, как «советский психоанализ»! Это, конечно же, гипербола, и, тем не менее, в какой степени она отражает истинное положение? Подытоживая сказанное выше, отметим следующее. В. Н. Мясищев, отвергая неприемлемые для научного объяснения положения фрейдизма, постоянно подчеркивал сочетание в психоаналитических концепциях «истинного и ложного», «проницательности и слепоты», «сильной и слабой стороны». Собственно говоря, не феномены, открытые З. Фрейдом, а их метафорическая трактовка вызывала несогласие В. Н. Мясищева, ибо ученомупсихологу трудно выйти за рамки строгой академической науки. Следующий шаг, который был сделан В. Н. Мясищевым в направлении «преодоления фрейдизма», состоял в отказе от постулируемых психоаналитиками универсальных бессознательных комплексов . Представители ревизованного и реформированного психоанализа, так же как и теоретики объектных отношений, пытались за внешним многообразием причинных факторов психических расстройств найти «единый стержень», который они односторонне переоценивали и генерализовывали. Этот универсальный фактор они называли по-разному: «эдипов комплекс» З. Фрейда, «комплекс неполноценности» А. Адлера, «базальная тревога» К. Хорни (к этому перечню мы могли бы добавить и «задержанный симбиотический комплекс» Г. Амона) и т. п. Этот комплекс, будучи врожденным или детерминированным социо-культурными факторами, фатально противостоит социуму как силе, враждебной человеку и его потребностям. В противоположность этим обезличивающим представлениям, В. Н. Мясищев рассматривает невроз как конфликтогенное расстройство, возникающее в результате нарушения особо значимых отношений личности. Невротик не в состоянии рационально решить возникший конфликт в силу особенностей своей личности, формирование и развитие которой происходило в условиях дисгармоничных, искаженных социальных отношений, прежде всего в первичной группе. Эти отношения и конфликты могут иметь самое различное содержание, в том числе и сексуальное. Конфликты описаны В. Н. Мясищевым по структуре (истерический, обсессивно-психастенический, неврастенический), а не по содержанию. Задача патогенетического психотерапевта состоит в том, чтобы эти изначально «бессодержательные» конфликты наполнить в процессе психотерапии конкретным содержанием, почерпнутым из анализа реальных жизненных отношений пациента. Кстати отметим, что в начале своей деятельности З. Фрейд описывал случаи, в основе которых лежали конфликты реального, а не мифологического содержания, случаи, при которых вскрывались истинные, а не вымышленные и навязанные пациентам причины заболевания. По нашему убеждению, многие из описанных в рамках психоаналитических концепций комплексы могут рассматриваться как частные случаи нарушенных отношений. Вольф Лаутербах писал, что на язык патогенетической психотерапии может быть переведено основное содержание большинства личностно-ориентированных систем западной психотерапии.

С психодинамической точки зрения патогенетическая психотерапия была рассмотрена и оценена Исидором Зиферштейном. И. Зиферштейн с 1959 по 1971 год неоднократно приезжал из Соединенных Штатов в Россию, в Психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева и, познакомившись с патогенетической психотерапией, сразу оценил ее как динамическую, или раскрывающую, психотерапию. Он провел несколько месяцев на отделении неврозов, ежедневно наблюдая за психотерапевтическим лечением нескольких пациентов. Его наблюдения вскрыли некоторые специфические характеристики патогенетической психотерапии; результаты были опубликованы в Соединенных Штатах в 1976 году в книге «Психиатрия и психология в СССР». Эти наблюдения представляют для нас особый интерес не только потому, что они отражают взгляд профессионального психоаналитика, исследователя процесса психотерапии, но и потому, что это единственно существующее описание метода патогенетической психотерапии «из первых рук». Итак, обратимся к его наблюдениям и тем выводам, к которым он приходит.

Речь идет о пациентке 34 лет, которая приехала на лечение в Институт им. В. М. Бехтерева из другого города. Наблюдение длилось на протяжении всего периода ее госпитализации в течение 2,5 мес. Проведено 38 терапевтических сессий. Основные жалобы: приступы слабости, головокружения, «дурноты», ощущения «ватных ног», которые начались три года назад и в результате которых развился страх выходить из дома одной. Терапевтом была пожилая сотрудница отделения с многолетним стажем психотерапевтической работы. Шестая сессия оказалась решающей. В ходе сессии наблюдателю стало очевидно, что терапевт тщательно продумала стратегию анализа и постоянно двигалась в нужном направлении. Задача терапевта осложнялась чрезмерной разговорчивостью и обстоятельностью пациентки, что служило сильным средством сопротивления пациентки целям психотерапии. По этой причине сессия длилась 1 ч 45 мин. Однако, несмотря на сопротивление, был достигнут значительный терапевтический прогресс и рост осознания пациентки, что явилось поворотным пунктом в ее выздоровлении.