Коллектив авторов - Клиническая патофизиология

– уменьшение альтерации миокарда вне зоны ишемии/реперфузии вследствие регуляторного ограничения его функции, а также препятствие реализации кардиотоксического действия на него избытка катехоламинов;

– потенцирование восстановительных процессов в реперфузируемом миокарде и окружающих его участках в результате прямой или опосредованной активации под влиянием ацетилхолина пластических процессов и репаративной регенерации в кардиоцитах.

Это может быть следствием стимуляции нейромедиатором процессов синтеза РНК в клетках.

Доминирование симпатических эффектов на сердце на раннем этапе его локальной ишемии и смена их преобладанием парасимпатических эффектов при длительной коронароокклюзии обеспечивает развитие адаптивных реакций также и на уровне сердечно-сосудистой системы в целом.

Указанная динамика регуляторных влияний на сердце совпадает во времени с закономерной сменой гиперкинетической кардиальной реакции, развивающейся на раннем этапе периода его ишемии, гипокинетической, регистрируемой при длительной коронароокклюзии и на начальном этапе реперфузии. Сопоставление изменений содержания нейромедиаторов в различных зонах сердца с динамикой показателей его функции при транзиторной коронарной недостаточности свидетельствует о существенной зависимости последних от симпатических и парасимпатических влияний на сердечно-сосудистую систему. Изменение реактивных свойств системы в указанной зависимости играет меньшую роль, так как направленность и степень отклонений адрено- и холинореактивности сердца и сосудов при транзиторной коронарной недостаточности в значительной мере близки.

Гиперкинетическая реакция сердца в условиях локальной ишемии может носить адаптивный характер для организма в целом. Она направлена на экстренную компенсацию нарушений центральной и органно-тканевой гемодинамики в результате выпадения из контрактильного процесса участка ишемизированного миокарда и снижения в связи с этим сердечного выброса.

Развитие гипокинетической кардиальной реакции, характеризующейся прогрессирующим снижением частоты сокращений сердца, скорости повышения систолического и снижения диастолического давления в его желудочках, а также падением величины интегративного показателя его функции, является следствием прогрессирующего снижения содержания в миокарде НА и одновременно – сохранения сравнительно высокой концентрации ацетилхолина (особенно в участках сердца вне зоны его ишемии и реперфузии). Гипокинетическая реакция имеет адаптивный характер с «позиции» сердца, так как она обеспечивает снижение нагрузки на него и тем самым может предотвращать развитие острой сердечной недостаточности или уменьшать ее выраженность.

Таким образом, степень повреждения миокарда и расстройство его сократительной функции при транзиторной коронарной недостаточности зависят не только от прямого воздействия патогенных факторов ишемии и реперфузии, но и от нарушения соотношения эффектов симпатических и парасимпатических регуляторных влияний на сердце. Существенно, что подобная ситуация, как правило, наблюдается у тех пациентов, у которых в остром (ишемическом) периоде инфаркта миокарда отмечаются симптомы значительной активации симпатико-адреналовой системы.

Действие патогенных факторов на сердце и повреждение его, как правило, сопровождается активацией реакций, направленных на устранение или уменьшение степени альтерации миокарда и ее последствий.

Совокупность этих реакций обеспечивает более или менее длительное приспособление поврежденного сердца к меняющимся условиям его функционирования.

При исследовании механизмов развития адаптивных реакций в условиях локальной ишемии и реперфузии миокарда выявлен феномен обратимого регуляторного ограничения метаболических реакций и функций отдельных участков миокарда, а также сердца в целом, при его длительной локальной ишемии и на начальном этапе периода реперфузии. При этом выявляется совпадение во времени периода обратимой «реперфузионной» депрессии сократительной функции сердца с периодом преходящего увеличения зоны миокарда со сниженной активностью реакций оксидоредукции (по уровню НАД ⋅ Н 2) на начальном этапе постишемической реперфузии. Однако впоследствии интенсивность этих реакций начинает возрастать и нормализуется к исходу 10-х суток после прекращения 40- и 120-минутной коронароокклюзии. Такое временное «оглушенное» состояние поврежденного миокарда характеризуется переходом его на пониженный уровень функционирования и активности метаболизма. Это создает условия для сохранения или пролонгирования жизнедеятельности обратимо поврежденных кардиомиоцитов. На последующих этапах периода реперфузии это может потенцировать восстановление в них метаболизма, сократительной функции, а также поврежденных или утраченных субклеточных структур.

В соответствии с формальной логикой, возобновление кровотока в ранее ишемизированном участке сердца и тенденция к восстановлению в нем уровня АТФ должны были бы приводить к быстрой нормализации показателей контрактильного процесса после кратковременной и, по крайней мере, к прекращению снижения их после длительной коронароокклюзии. Однако этого не происходит. В связи с этим сохранение показателей сократимости сердца на сниженном уровне в период его локальной постишемической реперфузии в определенной мере можно рассматривать как результат регуляторного ограничения контрактильного процесса еще жизнеспособного кратковременного ишемизированного, а затем реперфузируемого миокарда, а также миокарда за пределами участков ишемии и реперфузии.

Аргументами в пользу такого допущения являются результаты экспериментальных и клинических работ о восстановлении сократимости реперфузируемого участка миокарда сердца в целом до фонового («доишемического») диапазона при его электрической стимуляции спаренными импульсами, воздействии инотропных лекарственных средств – допамина, адреналина, а также при блокаде холинергических влияний на сердце атропином. Отсюда следует, что миокард, находящийся как в зоне постишемической реперфузии, так и за ее пределами, обладает определенным «резервом сократимости», который при необходимости может быть мобилизован с помощью различных воздействий, в том числе, оказывающих положительное инотропное действие. Указанный резерв формируется, в определенной мере, благодаря регуляторному (и, как свидетельствуют приведенные выше данные, в большей степени холинергическому по своей природе) ограничению сократительной функции сердца.