Андрей Довгалюк - Рак легкого

Рак верхушки(рак Панкоста – Тобиаса) представляет собой разновидность периферического рака легкого с быстрым вовлечением в опухолевый процесс грудной стенки и развитием литических изменений в ребрах и позвоночнике. Его клиническая симптоматика – это боли в плечевом суставе и плече, руке на стороне поражения, прогрессирующая атрофия мышц дистального отдела предплечья, нередко наблюдается отек руки из-за сдавления подключичной вены. В случае вовлечения в опухолевый процесс симпатического ствола, плечевого сплетения, поперечных отростков и дужек нижних шейных позвонков определяется симптом Горнера – это энофтальм, птоз, миоз и анизокория. Также отмечается повышенное потоотделение на стороне поражения.

Атипичные формы.Помимо наиболее часто встречающихся центрального и периферического рака легкого наблюдается его атипичные формы – медиастинальная, карциноматозная и др. Клиническая симптоматика этих форм обусловлена метастазированием рака легкого в соответствующие органы и системы организма.

Основным в диагностике рака легкого является рентгенологический метод. Выполняется обзорная рентгенография в прямой и боковых проекциях, томография.

Следующим, не менее важным диагностическим методом, является бронхоскопия с биопсией опухоли и цитологическим исследованием промывных вод бронхов.

Для морфологической верификации диагноза используется трансторакальная пункция и пункционная биопсия лимфатических узлов в случае их метастатического поражения.

В диагностике рака легкого применяется компьютерная томография, позволяющая определить размеры, топографо-анатомические взаимоотношения и структуру опухоли. Точность этого метода составляет 70 – 90 %.

В литературе имеются сведения о применении ЯМР-томографии, точность которой колеблется от 64 до 97 %.

Для диагностики прорастания опухоли в грудную стенку используют ультразвуковую эхографию. Этот метод позволяет визуализировать изменения висцеральной плевры и определить дыхательную экскурсию опухоли и плевры. Точность метода составляет 62 %.

Если указанные методы не позволяют исключить или подтвердить диагноз рак легкого, проводится диагностическая торакотомия с пункционной биопсией очага поражения или клиновидная резекция легкого по типу тотальной биопсии со срочным гистологическим исследованием полученного материала.

При центральной форме рака легкогонеобходимо провести:

I. Общее клиническое обследование больного.

II. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:

1) стандартная рентгенография в двух проекциях (прямой и боковой);

2) контрастное исследование пищевода для оценки состояния бифуркационных лимфатических узлов;

3) томо(зоно)графия:

а) в прямой проекции в срезе бифуркации трахеи (оценка состояния главных и промежуточных бронхов, а также основных групп внутригрудных лимфатических узлов);

б) в косых проекциях (получение изображения верхнедолевых бронхов и их сегментарных ветвей);

в) в боковой проекции (получение изображения промежуточного, нижнедолевого и среднедолевого бронхов);

4) компьютерная томография грудной клетки.

III. Цитологическое исследование мокроты (5 – 6 анализов), особенно после бронхоскопии.

IV. Бронхоскопическое исследование с получением материала для морфологического исследования (отпечатки опухоли, смыв с бронхов, прямая биопсия, транстрахеобронхиальная пункция лимфатических узлов).

V. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, надключичных зон.

При периферической форме рака легкогонеобходимо провести:

I. Общее клиническое обследование больного.

II. Рентгеновское исследование:

a) рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой);

б) контрастное исследование пищевода;

в) томо(зоно)графию: стандартную в прямой проекции (в срезе бифуркации трахеи) и прицельную в прямой и/или боковой проекции (срезе патологической тени);

г) компьютерную томографию грудной клетки.

III. Цитологическое исследование мокроты (5 – 6 анализов).

IV. Бронхологическое исследование с получением материала для морфологической верификации (зондирование бронхов под рентгенологическим контролем, катетеризационная биопсия, трахеобронхиальная пункция лимфатических узлов).

V. Трансторакальную (чрескожную) пункцию опухоли.

VI. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, надключичных зон.

Следует отметить, что все вышеперечисленные методы исследования не всегда дают возможность морфологически верифицировать диагноз и установить степень распространения опухолевого процесса. Для уточняющей диагностики нередко необходимо применение, по показаниям, специальных дополнительных методов диагностики.

1. Рентгенологическое исследование:

а) рентгеноскопия – изучение функциональных симптомов, подвижности тени по отношению к другим органам и структурам;

б) суперэкспонированная рентгенография;

в) бронхография;

г) ангиография (ангиопневмонография, селективная ангиография бронхиальных артерий);

д) диагностический пневмоторакс;

е) рентгенография скелета грудной стенки;

ж) компьютерная томография головного мозга и других органов.

2. Радионуклидные методы (сканирование костей, головного мозга).

3. Хирургические методы:

а) пункция или биопсия (прескаленная) надключичных лимфатических узлов;

б) парастернальная медиастинотомия;

г) торакоскопия;

д) лапароскопия или диагностическая лапаротомия.

4. Пункция костного мозга.

5. Лабораторные методы исследования.

Необходимо отметить, что при мелкоклеточном раке легкого к обязательным методам исследования, наряду с перечисленными, следует отнести сцинтиграфию костей, сканирование и/или компьютерную томографию головного мозга, пункцию или трепанобиопсию костного мозга.

На основании результатов перечисленных исследований устанавливают стадию заболевания, гистологическую структуру опухоли и степень ее дифференцировки, функциональные возможности жизненных органов и систем организма больного.

Рентгенологическое исследование является одним из основных методов диагностики рака легкого. Этот метод позволяется в 80 % случаев правильно и своевременно установить диагноз. Рентгенологическую диагностику рака легкого, особенно периферического, как правило, начинают с флюорографического исследования, которое осуществляют при профилактических осмотрах или при первичном обращении больного к врачу. Уже на флюорограммах удается выявить все основные рентгенологические признаки рака легкого. Рентгенографию в двух проекциях и томографию выполняют для уточнения распространенности опухоли. Рентгеноскопия при первичной диагностике имеет вспомогательное значение.