Андрей Довгалюк - Рак легкого

Неоспоримо преимущество КТ при перибронхиально-разветвленной форме центрального рака легкого, а также при экзобронхиально-узловой форме роста опухоли, когда ее диаметр не превышает 1 см, т. е. меньше калибра сосудов корня доли, и отсутствуют признаки нарушения вентиляции легочной ткани.

Велико значение данного метода в определении распространения первичной опухоли на соседние структуры грудной клетки и средостения, диссеминации по плевре. Точность оценки распространенности опухолевого процесса при данных методах исследования выше, чем при использовании рентгенологического исследования.

Компьютерная томография – высокоинформативный метод оценки состояния внутригрудных лимфатических узлов. Установлено, что чувствительность, специфичность и точность КТ при оценке состояния бронхопульмональных лимфатических узлов довольно низка и составляет 58 – 67 %. При увеличении лимфатических узлов корня легкого КТ более информативна. Наиболее четко определяются увеличенные претрахеальные, ретротрахеальные, трахеобронхиальные, парааортальные лимфатические узлы, а также лимфатические узлы переднего и заднего средостения. Трудности для оценки представляют паратрахеальные и параэзофагеальные лимфатические узлы, а также лимфатические узлы верхнего средостения.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) в отличие от компьютерной томографии основана на избирательном поглощении электромагнитного излучения органами и структурами грудной полости с переориентацией магнитных моментов атомных ядер в постоянном магнитном поле (радиоспектроскопия). Благодаря низкой энергии излучения оно не оказывает вредного влияния на организм больного. Метод позволяет получить фронтальные, поперечные и сагиттальные срезы грудной клетки, причем толщина исследуемого слоя колеблется в пределах от 5 до 15 мм, а также различить анатомические образования корня легкого и средостения без внутривенного введения контрастного вещества. Однако возможности МРТ в диагностике начальных форм рака легкого ограничены.

Доказана роль МРТ в дифференциальной диагностике центрального рака и ателектаза или пневмонии другой этиологии, а также в определении границы проксимального распространения опухоли в стенке крупного бронха или перибронхиально, что невозможно при традиционных методах рентгенологического исследования и бронхоскопии. Неоспоримо преимущество МРТ в оценке распространения периферического рака на грудную стенку.

Известны трудности, возникающие при уточняющей диагностике рака верхушки легкого, при которой необходимо установить возможные взаимоотношения опухоли с плечевым сплетением, подключичными сосудами, ребрами, позвонками, ключицей. Магнитно-резонансная томография – единственный метод, позволяющий объективно оценить распространенность опухолевого процесса и тем самым определить лечебную тактику.

Возможность КТ и МРТ в оценке лимфатических узлов средостения, корня легкого и дифференциальной диагностики их с тенью сосудов одинаковы. При исследовании зоны аортального окна и нижних трахеобронхиальных (бифуркационных) лимфатических узлов с помощью этих методов невозможно отличить гиперплазию внутригрудных лимфатических узлов от их метастатического поражения.

Магнитно-резонансная томография является высокоинформативным методом определения отдаленных метастазов. Особенно в надпочечниках при дифференциальной диагностике их с аденомами. Специфичность метода достигает 95 %, однако она значительно снижается при дифференциальной диагностике первичных злокачественных опухолей органа.

Рентгенологические методы исследования, включая компьютерную и магнитно-резонансную томографию, не всегда позволяют определить отношение первичной опухоли и внутригрудных метастазов в лимфатические узлы к магистральным сосудам средостения и корням легкого, решить вопрос о возможности проведения радикального хирургического лечения. Трудности возникают при проведении дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных опухолей, а также воспалительных процессов в легких. Это способствовало разработке и внедрению в практику новых диагностических методов исследования. К ним относятся медиастинальная флебография, ангиография, общая и селективная ангиопневмография, бронхиальная ангиография и цифровая субтракционная ангиография – методы прижизненного рентгенологического контрастирования сосудов малого круга кровообращения средостения, а также бронхиальных артерий.

Общая ангиопневмография. При злокачественных опухолях легкого метод позволяет выявить анатомические изменения сосудов легких и средостения, уточнить характер и степень их поражения, определить пути коллатерального кровообращения, т. е. способствует проведению дифференциальной диагностики и решению вопроса о возможности выполнения радикальной операции.

Селективная ангиопневмография. Метод дает возможности оценить состояние сосудов доли или сегмента легкого, способствует проведению дифференциальной диагностики шаровидных образований и воспалительного процесса. При этом исследование выполняют в двух проекциях.

Бронхиальная ангиография. Исследования проводят в сочетании с артериосканированием – введением в артерию макроагрегата альбумина сыворотки человеческой крови, меченного радиоактивным йодом с целью дифференциации опухоли и воспалительного процесса. Метод также используют для определения распространенности опухоли, а при легочном кровотечении – для уточнения его источника.

Цифровая субтракционная ангиография. Показания те же, что и для проведения общей и селективной ангиопневмографии.

Возможности данных методов детально освещены в работах (Новиков А. Н. [и др.], 1964; Марморштей С. Я. [и др.], 1970; Трахтенберг А. Х., Чиссов В. И., 2000).

Изменения сосудов можно разделить на поражение основных ветвей легочной артерии; поражение долевых сегментарных и более мелких артерий и ветвей.

Поражение сосудов на ангиограммах проявляется в виде их полного обрыва, сужения просвета и краевых дефектов наполнения с неровными, зазубренными контурами. Указанные изменения обусловлены сдавлением и прорастанием сосудов первичной опухолью с перибронхиальным ростом, а также метастатическими узлами в корне легкого, при поражении основных ветвей легочной артерии. Поражение основных ветвей легочной артерии свидетельствует о далеко зашедшем процессе.

Общая ангиопневмография чаще используется при центральном раке, селективная – при периферическом.