Андрей Довгалюк - Рак легкого

Абсолютными ангиографическими признаками нерезектабельности при раке легкого являются:

а) полный обрыв медиастинального отрезка основной ветви легочной артерии, неравномерное или концентрическое сужение просвета основной ветви и краевые дефекты наполнения контрастированного предсердия, расширение тени стенки камеры сердца и утолщенного, инфильтрированного перикарда, а также концентрическое сужение основной ветви легочной артерии на ее медиастинальном отрезке;

б) стаз (длительная задержка) контрастного вещества в легочных венах, обусловленный обширным метастатическим поражением лимфатических узлов средостения (раковые тромбы) у мест прохождения перикарда и их впадения в левое предсердие;

в) полное блокирование непарной вены с ретроградным контрастированием межреберных вен в сочетании с другими вазографическими признаками нерезектабельности, выявленными при медиастинальной флебографии или общей ангиопневмографии (сужение верхней полой вены или дефекты наполнения по одной из ее контуров).

На основании перечисленных ангиографических симптомов можно объективно оценить степень распространения опухолевого процесса, так как они обусловлены поражением магистральных сосудов средостения и корня легких, перикарда и предсердия внутригрудными метастазами. Однако эти симптомы не всегда являются признаками нерезектабельности. Современная техника хирургических вмешательств, анестезиология и интенсивная терапия позволяют выполнить расширенные и комбинированные операции (с резекцией нижней полой вены, перикарда, предсердия, мышечной стенки пищевода) с удовлетворительными непосредственными результатами, а комбинированное лечение позволяет продлить жизнь этому контингенту больных.

Следует заметить, что современные ультразвуковые исследования, включая чреспищеводную эндосонографию, являются не менее информативными и безопасными методами диагностики по сравнению с ангиографией.

Цитологическое исследование мокроты является одним из первых диагностических мероприятий, применяемых у больных с легочной патологией. Это исследование позволяет выявить даже carcinoma in situ . Успех цитологической диагностики зависит от правильности сбора мокроты и ее обработки, а также правильной интерпретации цитологической картины. Высокая эффективность цитологического исследования мокроты при выявлении рака может быть достигнута только путем ее последовательного четырех- или пятикратного исследования.

Распознавание рака легкого на основании данного исследования зависит от клинико-анатомической формы, типа роста и гистологической структуры опухоли, наличия ателектаза, квалификации врача-цитолога. При центральном раке легкого опухолевые клетки в мокроте удается обнаружить у 52 – 88 % больных, периферическом раке – 33 – 61 % (Агамова К. А., 1993).

Особую ценность при цитологическом исследовании мокроты представляет факт, что после бронхоскопического исследования выявляемость рака легкого возрастает до 94 % при центральном и до 83 % при периферическом раке. Корреляция цитологических и гистологических данных относительно типа рака легкого возрастает до 90 %. В последние годы особое внимание уделяется уточнению дифференциально-диагностических цитологических критериев различных гистологических форм рака легкого, предраковых изменений бронхиального эпителия, поиску цитологических маркеров, отражающих состояние эпителия, предшествующее возникновению рака.

Частота распознавания плоскоклеточного рака на основании исследования мокроты составляет 60 – 65 %, мелкоклеточного – 54 – 61 %, железистого – 22 – 50 % и крупноклеточного рака – 30 – 42 %.

Исследование мокроты нередко позволяет в самом начале болезни, еще до проведения бронхоскопии, установить морфологический диагноз рака. Это очень важно для больных, у которых клинико-рентгенологическая симптоматика заболевания скудна, а диагноз рака сомнителен или его наличие не предполагается. При цитологическом исследовании мокроты можно обнаружить предопухолевое состояние слизистой оболочки бронхов, включая эпидермоидную метаплазию и внутриэпителиальный рак.

Цитологическое заключение о раке легкого по данным исследования мокроты оказывается правильным в 91 – 92 % случаев, ложноположительным – в 1 – 6 % наблюдений.

При неэпителиальных опухолях легких результаты исследования мокроты ниже, чем при раке легкого.

Бронхоскопическое исследование является одним из основных методов диагностики рака легкого. Этот метод позволяет визуально исследовать трахею, главные, долевые сегментарные, субсегментарные и более мелкие бронхи, непосредственно увидеть опухоль и получить представление о ее распространенности, косвенно судить об увеличенных лимфатических узлах корня легкого и средостения, производить пункционную биопсию внутригрудных лимфатических узлов. Ценность этого метода в том, что он дает возможность получить материал для морфологического изучения и уточнения гистологической структуры опухоли. Благодаря высокой разрешающей диагностической способности бронхологического исследования его проведение считается обязательным при обследовании больных, у которых подозревается рак легкого. Морфологическая верификация центрального рака достигает 96 – 98 %.

По данным А. Х. Трахтенберга и В. И. Чиссова (2000), бронхологическое исследование показано:

а) всем больным, у которых заподозрен рак легкого;

б) больным с подтвержденным раком легкого для оценки распространенности процесса;

в) после хирургического и комбинированного лечения больных раком легкого, в процессе диспансерного наблюдения за ними с целью своевременного выявления рецидива заболевания;

г) после консервативного противоопухолевого (лучевого, лекарственного) лечения для оценки непосредственного эффекта;

д) больным с опухолями других локализаций или ранее леченным по поводу рака.

Бронхологическое исследование должно быть полноценным, включать осмотр всех доступных отделов гортани, трахеи и бронхов, обоих легких и получение материала для морфологического исследования из всех подозрительных участков. По показаниям берут материал и для бактериологического анализа.

Показания к проведению ригидной бронхоскопии или бронхофиброскопии, а также сочетанному использованию обоих методов устанавливает врач-эндоскопист совместно с клиницистом в зависимости от рентгенологической картины, состояния больного и цели исследования.

Эндоскопическая семиотика центрального и периферического рака легкого разработана детально. Различают прямые и косвенные бронхоскопические и функциональные его признаки. Прямые бронхоскопические признаки наблюдаются при центральном раке с эндобронхиальным ростом и при периферическом раке в случае прорастания бронхов. Косвенные признаки характерны для центрального рака с перибронхиальным ростом и периферического рака при прорастании его в стенку бронхов, а также при метастазах в бронхолегочные и средостенные лимфатические узлы.