Андрей Довгалюк - Рак легкого

Железистый рак (аденокарцинома)– злокачественная эпителиальная опухоль, клеточные элементы которой формируют тубулярные, ацинарные или папиллярные структуры, продуцирующие слизь. Определение степени дифференциации аденокарцином может быть проведено только для ацинарного и папиллярного подтипов. Аденокарцинома является преимущественно периферической опухолью и чаще, чем другие виды рака легкого, сочетается с рубцовыми изменениями в легочной ткани (рубцовый рак).

Железистый рак (аденокарцинома) выявляется у 12,0 – 35,4 % больных, в том числе папиллярная аденокарцинома – у 68,5 %, тубулярная – у 31,5 %. Высокодифференцированная аденокарцинома наблюдается в 3,0 % случаев, умеренно дифференцированная – в 58,3 %, низкодифференцированная – в 38,7 – 46,0 %.

Высокодифференцированная аденокарцинома представлена железистыми структурами в виде трубочек или сосочковых структур. Клетки, как правило, цилиндрические, местами кубические или призматические, с округлыми или вытянутыми ядрами, много митозов. По мере уменьшения степени дифференцировки клеток становится более выраженным полиморфизм.

Умеренно дифференцированная аденокарцинома также состоит из крупных железистых клеток кубической или призматической формы, с обильной цитоплазмой, округлыми или овальными ядрами. На участке солидного строения клетки полигональной формы. Много митозов. Обнаруживаются поля мелких округлых клеток с гиперхромными ядрами.

Низкодифференцированная ( малодифференцированная ) аденокарцинома состоит из крупных полиморфных клеток с уродливыми светлыми ядрами, хорошо видимым ядрышком и обильной цитоплазмой. Железистоподобные структуры угадываются на отдельных участках опухоли.

Аденокарциномы – преимущественно периферические опухоли и чаще, чем другие виды рака легкого, сочетаются с рубцовыми изменениями в легочной ткани (рубцовый рак).

Бронхиолоальвеолярный рак– это первичная высокодифференцированная злокачественная эпителиальная опухоль, которая обычно локализуется в периферических отделах легкого и характеризуется внутриальвеолярным ростом. Бронхиолоальвеолярный рак составляет около 3 % и связан с предшествующими воспалительными и пролиферативными изменениями в легких, приведшими к образованию фиброза – рубца. В зависимости от степени дифференцировки выделяют два основных его типа: высокодифференцированный слизеобразующий и высокодифференцированный неслизеобразующий.

На практике в ряде случаев выделяется и третий тип опухоли – малодифференцированный, при котором опухолевые клетки имеют признаки анаплазии.

Выделяют также смешанный тип этого рака, когда по гистологическому строению его нельзя отнести к первым двум типам.

Слизеобразующий бронхиолоальвеолярный рак диагностируется в 41 – 60 % случаев, неслизеобразующий – в 21 – 45 % и смешанный – в 12 – 14 % случаев.

Мелкоклеточный рак– особая форма рака легкого, характеризующаяся высокой биологической агрессивностью, своеобразием морфологического строения и реакцией, возникающей в ответ на различные противоопухолевые воздействия. Мелкоклеточный рак легкого составляет 20 – 25 % больных раком легкого. В США ежегодно выявляются около 28 тыс. вновь заболевших. Среди вариантов недифференцированного рака легкого, отличающихся особо злокачественным течением, мелкоклеточный рак выделен в отдельную клинико-морфологическую единицу.

Согласно Международной гистологической классификации опухолей легких (ВОЗ, 1981), выделяют три подтипа мелкоклеточного рака легкого: овсяноклеточный, промежуточно-клеточный и комбинированный овсяноклеточный рак. Существует и другая классификация мелкоклеточного рака легкого, предложенная МАИР, в которой выделяются следующие подтипы:

1) чисто мелкоклеточный рак;

2) смешанный мелко- и крупноклеточный рак;

3) комбинированный мелкоклеточный рак.

Овсяноклеточный рак легкого. Представлен однородными мелкими клетками различной формы, которые обычно крупнее лимфоцитов, с гиперхромными плотными округлыми или овальными ядрами и крайне скудной цитоплазмой, в связи с чем создается впечатление голых ядер. Ядрышки не определяются, хроматин диффузный. Обычно при овсяноклеточном раке лимфоидная инфильтрация не определяется или выражена слабо.

Промежуточно-клеточный рак легкого. Представлен мелкими клетками, ядра которых сходны с таковыми овсяноклеточного рака, но их цитоплазма более выражена (обогащена). Опухолевые клетки больших размеров, могут быть полигональной или веретенообразной формы, менее мономорфны. При обнаружении в опухоли клеток обоих компонентов ее расценивают как овсяноклеточный рак. Опухоли, в которых обнаруживается сочетание клеток промежуточного типа с клеточными элементами крупноклеточного рака, расцениваются как промежуточно-клеточный рак.

Комбинированный мелкоклеточный рак. Это опухоль, в которой имеется компонент, представленный элементами овсяноклеточного рака в сочетании с элементами плоскоклеточного рака и/или аденокарциномы. Этот подтип выявляется у 1 – 3 % больных мелкоклеточным раком легкого, и при этом подтипе встречаются компонент веретеноклеточного рака, гигантоклеточного рака и карциносаркомы. У больных комбинированным мелкоклеточным раком легкого наблюдается иное клиническое течение заболевания, ответ на лечение и прогноз, чем при других формах мелкоклеточного рака легких.

Широкое изучение различных аспектов мелкоклеточного рака легкого позволило получить данные, на основании которых определены перспективные направления улучшения результатов лечения этого тяжелого быстротечного заболевания. Дискуссия о том, является ли эта форма рака легкого изначально локорегионарной либо первично-генерализованной опухолью, продолжается до настоящего времени. Однако большинство исследователей считают, что мелкоклеточный рак легкого следует разделять на локальную и распространенную стадию заболевания. В связи с этим в настоящее время меняются подходы к его лечению.

Для этого гистологического типа характерно бурное развитие болезни, раннее и распространенное метастазирование. К моменту установления диагноза нередко определяются метастазы в отдаленные органы и костный мозг.

Морфологическая диагностика мелкоклеточного рака легкого до лечения возможна у 93 – 98 % больных, диагностические ошибки отмечаются в 3 – 7 % случаев. Следует отметить, что возникают сложности при дифференциальной диагностике с карциноидными опухолями, малодифференцированным немелкоклеточным раком легкого, мелкоклеточной лимфоцитарной лимфомой и даже с хроническим воспалением. Определенное значение в этой ситуации имеет цитологическое исследование материала, полученного при бронхоскопии, иммуногистохимическое исследование материала и электронная микроскопия.