Владимир Шаповалов - Основы микрососудистой техники и реконструктивно-востановительной хирургии. Практикум для врачей

Параллельно с хирургами из Военно-медицинской академии освоение микрохирургии началосьив I Медицинском институте (Ленинград) под руководством профессора Валерия Николаевича Вавилова.

С 1990 г. освоение микрохирургии предприняли в Российском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена (ФГУ РНИИТО), открыв там специализированное отделение. Сегодня его сотрудники под руководством Л. А. Родомановой оказывают экстренную помощь при отчленениях конечностей и тяжелой травме кисти не только жителям Санкт-Петербурга, но и всего Северо-Западного региона. За эти годы благодаря целеустремленности, таланту, трудолюбию и самоотверженности энтузиастов микрохирургии самые немыслимые операции стали повседневным делом. Со временем период ажиотажного увлечения новым направлением уступил место спокойной и объективной оценки его возможностей.

Выполнение микрохирургических операций требует больших физических сил, постоянного творчества и совершенствования. Это не только филигранное техническое мастерство, но и искусство, овладеть которым может лишь человек, влюбленный в свою работу. Для достижения экстраординарного уровня выполнения сверхтонких хирургических процедур нужны обширные знания, вдохновение, целеустремленность и долгие годы тренировок.

По мнению большинства авторов, овладевать мастерством микрохирургии должны, прежде всего, хирурги молодого и среднего возраста, имеющие хорошую общехирургическую подготовку, достаточно хорошо знающие основы своей специальности. При этом условии выполнение самых сложных хирургических вмешательств может стать реальностью, причем при самом обычном оснащении. В противном случае самая дорогая и совершенная микрохирургическая аппаратура может простаивать безрезультатно.

Для хирурга-травматолога, желающего овладеть основами микрохирургии, необходима универсальная практическая подготовка. Он обязан знать топографическую анатомию нервов, сосудов, основы пластической хирургии и, кроме того, хирургию кисти, как особо сложный раздел травматологической специальности. Этот универсализм вырабатывается последовательно и на протяжении нескольких лет напряженной работы не только в клинике, но и в экспериментальной лаборатории, анатомическом театре, библиотеке.

По мнению австралийского микрохирурга O’Brien, отличный уровень общей подготовки специалиста-микрохирурга достигается ежедневными экспериментальными операциями, сочетающимися с постоянной клинической работой в течение 12 месяцев.

Базовый курс подготовки микрохирургов включает следующие этапы:

1. Знакомство с микроскопом, микрохирургическим инструментарием, специальным шовным материалом, правилами работы в экспериментальной лаборатории.

2. Работа на перчаточном блоке. Проведение микронитей, завязывание узлов. Наложение анастомозов «конец в конец», «конец в бок» на резиновой перчатке.

3. Работа с тканевым муляжом. Наложение артериальных, венозных и невральных анастомозов. Наложение сухожильного шва с адаптирующим микросухожильным швом.

4. Работа с лабораторными животными. Наложение анастомозов «конец в конец» на аорту и подвздошную артерию крысы; «конец в бок» – вшивание в аорту подвздошной артерии; аутоартериальная вставка в дефект аорты; анастомоз полой вены по типу «конец в конец». Простой набор, состоящий из настольного микроскопа-тренажера с ручной регулировкой увеличения, минимального набора общехирургических и микроинструментов (микроиглодержатель, микропинцет, микроножницы, аппроксиматор, две микроклипсы), ультратонкого шовного материала 8/0 – 10/0 может обеспечить начальный этап микрохирургической деятельности в лаборатории. Учебная микрохирургическая программа проводится в основном на мелких животных. Кроме того, используются тканевые муляжи, трупные нефиксированные сосуды и нервы.

Оперировать на структурах размерами меньше миллиметра невозможно без специальной подготовки хирурга и необходимого оснащения (средства оптического увеличения, микрохирургический инструментарий, ультратонкий шовный материал).

На сегодняшний день в микрохирургии широко применяются два основных типа средств оптического увеличения: налобные лупы и операционные микроскопы. Как правило, первые используют при рассечении тканей либо на других этапах операции, где есть возможность обойтись без микроскопа.

Современные налобные лупы представляют собой оптическую систему в комбинации с бестеневым осветителем холодного света; и то и другое фиксируется на голове хирурга. Лупы имеют откидывающиеся кверху телескопические линзы (с увеличением, в среднем, от 3 до 6 крат), которые можно вывести из поля зрения, что наиболее удобно для хирурга (рис. 7).

Рис. 7. Средства оптического увеличения:

а – налобная лупа «ЛБВО»; б — микроскоп «Carl Zeiss VARIO»

Современный операционный микроскоп с его точной оптикой и достаточным увеличением позволяет хирургу достичь цели, которой невозможно было достигнуть с помощью обычного глаза. Последние модели микроскопов очень отличаются от первых. Общее, что между ними осталось, – это название и предназначение.

Операционный микроскоп состоит из оптической и осветительной систем, стойки, которая легко передвигается и так же легко фиксируется к полу либо к потолку, автоматической системы фокусировки (в более старых моделях ручная либо автоматическая с ножным приводом), электронной антивибрационной системы (только в новых моделях), цифровых видео- и фотокамер.

Наиболее простые модели микроскопов – моноскопы – предназначены для одного хирурга. Они отличаются простотой управления и возможностью установки тубуса в любой плоскости. Последнее преимущество является очень важным при малой величине и значительном наклоне угла операционного поля к горизонтальной плоскости (Белоусов А. Е., 1988). Сегодня моноскопы в клинической практике, как правило, почти не используются, так как они исключают возможность помощи ассистента. Им на смену пришли дипло- и триплоскопы, дающие возможность оперировать вдвоем или втроем.

Сегодня наиболее известны и хорошо зарекомендовали себя в работе микроскопы фирмы «Carl Zeiss» (Германия) и «Leica» (Швейцария).

Помимо операционных микроскопов существуют их упрощенные модификации для подготовки микрохирургов, так называемые тренажеры. Фирма «ЛОМО» с начала 1990-х гг. наладила выпуск целой линейки таких моделей серии «стерео-МХ». С их помощью можно выполнять любые учебные микрохирургические операции на мелких лабораторных животных (рис. 8).