Владимир Шаповалов - Основы микрососудистой техники и реконструктивно-востановительной хирургии. Практикум для врачей

Рис. 8. Модели микроскопов-тренажеров серии «стерео-МХ» («ЛОМО»)

Операционный микроскоп не может дать большого преимущества без соответствующего уменьшения размеров инструментов и тонкого шовного материала. Основу специального инструментария составляют микроиглодержатели, микропинцеты, микроножницы, микроклеммы и микрососудистые зажимы. Помимо вышеперечисленного в ходе микрохирургических операций могут применяться микроирригаторы, ранорасширители, микробужи, лезвиедержатели, микропетля-противоупор и другие инструменты. Их наборы выпускают Казанский НИИ медицинских инструментов, фирмы «Aesculap», «Linc» и многие другие.

Из всего разнообразия микроинструментов можно выделить два принципиально различных вида: полуавтоматические с пружинным механизмом и автоматические с пневматическим, гидравлическим или электрическим приводом. Наиболее широко используются в клинической практике пружинные модели микроиглодержателей и микроножниц; автоматические модели почти не используются.

Микроиглодержатель должен иметь тонкие бранши, способные прочно удерживать и протягивать нить диаметром 10 мкм. Он не должен иметь замка, так как его закрывание и открывание может травмировать восстановленные структуры. По форме выделяют изогнутые и прямые иглодержатели (рис. 9). Вторыми пользуются в основном при работе в глубоких полостях. Существуют иглодержатели, комбинированные с ножницами, которыми можно срезать микронити при наложении швов.

Микроножницы должны быть пружинными с очень острыми лезвиями. Существуют ножницы с прямыми или изогнутыми, с острыми или тупыми концами, а также с пилообразной нарезкой на браншах. На различных этапах микрохирургической операции могут потребоваться различные типы ножниц (рис. 10).

Рис. 9. Микроиглодержатели

Рис. 10. Микроножницы:

а – внешний вид; б – типы рабочей части микроножниц

Анатомические и хирургические пинцеты должны быть хорошего качества, не окрашиваться, не ржаветь. Их концы должны быть тонкими и точно совпадать в сомкнутом состоянии.

Пинцеты различаются по форме и строению концов (изогнутые, прямые), по форме ручек и по размерам (рис. 11).

Рис. 11. Микропинцеты:

а – внешний вид; б – типы рабочей части микропинцетов

В настоящее время используется большое количество микрососудистых зажимов. Выделяют два типа зажимов – одиночные и двойные. Одиночные применяются для остановки кровотечения и маркировки сосудов и лишь иногда для наложения микрососудистого анастомоза. Двойные в свою очередь делятся на два типа. Первый тип – это двойной микрососудистый зажим, давление на сосуд и расстояние между клеммами регулируется посредством небольшого ключа и винтового механизма. Второй тип имеет такое же строение, что и первый, только вокруг зажима имеется прямоугольник из тонкой проволоки вокруг браншей зажимов и приспособление для удерживания нитей держалок; это особенно удобно в тех случаях, когда хирург работает без помощников (рис. 12).

Рис. 12. Микрососудистые клипсы ( а ), зажимы типа 1 ( б )итипа2( в )

Соединение миниатюрных анатомических образований требует использования сверхтонкого шовного материала с атравматическими иглами. Наиболее распространены в клинической практике нити из полимеров (этилон, пролен, нейлон, супрамид и др.) условных номеров от 8/0 до 12/0 (рис. 13). Их необходимыми характеристиками являются темный цвет, гладкая поверхность, высокая прочность, стабильность диаметра, а также минимальная разница поперечного сечения иглы и нити (Дрюк Н. Ф. [и др.], 1983; Smith J., 1966; Acland R., 1972). Помимо диаметра, нити различаются размерами и крутизной иглы.

Рис. 13. Виды полимерных шовных материалов

Большинство фирм-производителей шовного материала для маркировки толщины нити используют USP (United States Pharmacopeia) – терминологию, принятую в США. Диаметр нити обозначают номером с различным количеством нулей (8/0 – 12/0). Метрическая шкала (Eur. Ph), принятая в европейских странах, указывает толщину нитей в миллиметрах.

Соотношение условных номеров нитей USP и метрических размеров по Европейской шкале (Eur. Ph):

По особенностям анатомо-гистологического строения принято различать артерии трех типов: эластического, мышечного и смешанного (мышечно-эластического).

Артерии среднего и мелкого калибра относятся к артериям мышечного типа. Этот тип артерий содержит относительно большое количество гладких мышечных клеток, располагающихся, главным образом, в средней оболочке. Стенка всех артерий (так же, как и вен) состоит из трех оболочек: внутренней, средней и наружной (рис. 14).

В состав внутренней оболочки входят эндотелий с базальной мембраной, подэндотелиальный слой и внутренняя эластическая мембрана.

Подэндотелиальный слой состоит из тонких эластических и коллагеновых волокон, имеющих преимущественно продольное направление. Подэндотелиальный слой лучше развит в артериях среднего калибра, а в мелких артериях фактически отсутствует. Кнаружи от подэндотелиального слоя расположена тесно связанная с ним внутренняя эластическая мембрана. В мелких артериях она очень тонкая и прерывистая.

Рис. 14. Строение артерии мышечного типа мелкого диаметра:

а – общий вид среза сосуда; б – увеличение среза стенки сосуда; в – часть адвента;

1 – наружная оболочка (адвентиция); 2 – средняя оболочка (медиа); 3 – внутренняя оболочка (интима)