Владимир Козлов - Воспалительные заболевания и повреждения тканей челюстно-лицевой области

Как показывает многолетний опыт Санкт-Петербурга, в полном объеме неотложная хирургическая помощь стоматологическим больным может быть осуществлена только в слаженной системе деятельности стоматологических поликлиник, специализированных челюстно-лицевых отделений больниц, однодневных стационаров и центра долечивания больных с травмой и воспалительными заболеваниями тканей челюстно-лицевой области.

Цель обследования больного в амбулаторных условиях – поставить диагноз заболевания, определить вид и объем предполагаемого лечения и решить, где должна оказываться помощь. Обследование складывается из оценки жалоб больного, выяснения анамнеза, проведения осмотра, инструментального исследования, лабораторных анализов и рентгенографии.

Оценка жалоб больного позволяет определить этиологию заболевания: воспалительного, травматического, онкологического или связанного с аномалией развития и формирования тканей челюстно-лицевой области. Жалобы больного – это первое, на что ориентируется врач при установлении диагноза. Однако жалобы отражают лишь субъективные ощущения пациента и потому не могут иметь решающего значения. К жалобам больного врач должен относиться критически.

Ознакомление с образом жизни больного и с развитием заболевания, то есть с анамнезом , является значимым звеном в диагностике заболевания. Анамнез отражает динамику внешних проявлений болезни, поэтому имеет важное, а иногда решающее значение для установления диагноза. Каждый симптом необходимо рассматривать в развитии: учитывать последовательность его появления и исчезновения. Этим определяется важность детализации анамнеза заболевания: когда замечены его первые признаки, в какой последовательности появились новые симптомы, какова их динамика. При оценке жалоб больного очень важно найти им объяснение в клинической картине развивающейся болезни. Но каким бы явным ни был анамнез, в нем следует искать нетипичные проявления предполагаемого заболевания, если объективная картина не укладывается в обычные рамки. Следует выяснить, какие заболевания и в каком возрасте перенес больной, как это отразилось на состоянии его здоровья, не вызвали ли перенесенные болезни каких-либо патологических состояний, которые в настоящее время можно расценивать как фоновые заболевания.

Полученные от больного сведения обычно позволяют составить достаточно определенное представление о заболевании. Однако для уточнения диагноза необходимо произвести дополнительные исследования. Последовательность использования разных методов исследования должна быть от простого к сложному; не следует прибегать к сложным лабораторным исследованиям, не исчерпав возможности более простых и доступных методов: осмотра, пальпации, перкуссии, инструментального обследования и т. п. Опыт показывает, что в большинстве случаев диагноз заболевания удается установить с помощью простейших исследований, а лабораторные методы призваны лишь подтвердить или уточнить характер распознанного патологического процесса. Диагноз заболевания можно считать обоснованным, если врач, анализируя жалобы больного, данные анамнеза и результаты осмотра, нашел подтверждение своим предположениям в объективных симптомах болезни.

Осмотр больного начинают с лица: исключают патологическую асимметрию и обращают внимание на цвет кожных покровов. Далее больного просят открыть рот и произвести боковые движения нижней челюстью, чтобы определить полноценность ее функции. Затем осматривают слизистую оболочку альвеолярного отростка, щек, твердого и мягкого неба, подъязычной области и языка. Вне зависимости от характера жалоб, с которыми обратился больной, следует с помощью зубоврачебного зеркала при хорошем освещении внимательно осмотреть ткани и органы полости рта и исключить наличие предопухолевого или онкологического заболевания, сделав об этом пометку в истории болезни.

При осмотре языка обращают внимание на его размер, форму, подвижность, окраску и влажность. Высунутый язык покрывают салфеткой и, захватив его двумя пальцами левой руки, подтягивают вперед, а пальцами правой пальпируют. При осмотре слизистой оболочки подъязычной области обращают внимание на состояние выводных протоков подчелюстных и подъязычных желез, при исследовании слизистой оболочки щек – устьев выводных протоков околоушных слюнных желез. Пальпацию тканей щеки и дна рта производят бимануально, обращая внимание на консистенцию тканей и степень болезненности. При определении состояния зубов и тканей пародонта прежде всего оценивают прикус больного, степень подвижности зубов и глубину маргинальных карманов.

Пальпацию тканей подчелюстной области и шеи осуществляют последовательно, определяя их консистенцию и степень болезненности. Определенную диагностическую ценность имеет оценка состояния регионарных лимфатических узлов – подбородочных, подчелюстных, шейных, позадичелюстных. При отсутствии патологических изменений узлы не прощупываются или несколько увеличены, легко смещаются, безболезненны. При остром воспалении они увеличены и болезненны, но не спаяны с окружающими тканями. По мере нарастания воспаления лимфатические узлы становятся менее подвижными, а затем могут образовывать неподвижные пакеты (перилимфаденит). При злокачественном течении онкологических заболеваний лимфатические узлы поражаются метастазами, что приводит к их быстрому увеличению и уплотнению, узлы теряют подвижность, оставаясь при этом безболезненными или малоболезненными. При сифилитическом поражении тканей полости рта лимфатические узлы увеличены, плотны и безболезненны. При туберкулезе определяются плотные обширные перилимфадениты, неподвижные и малоболезненные при пальпации. Но состояние лимфатических узлов может резко измениться и стать нетипичным при их инфицировании из очагов одонтогенной или тонзиллярной инфекции при несанированной полости рта.

Большое значение в диагностике стоматологических заболеваний различной этиологии имеет рентгенография. В поликлинических условиях могут быть использованы методы внутриротовой рентгенографии зубов и челюстей, специальной и прицельной рентгенографии костей лицевого отдела черепа. Для получения обзорных рентгенограмм используют пантомографы. В последнее время в ряде стоматологических учреждений появились 3-мерные компьютерные томографы, с помощью которых возможно проводить более детализированное обследование.

При исследовании верхнечелюстных пазух (придаточные пазухи носа), костей лицевого отдела черепа и слюнных желез применяют внеротовые методы рентгенографии. Для уточнения диагноза может быть применено искусственное контрастирование, например при заболеваниях слюнных желез, верхнечелюстном синусите или для уточнения хода свища (фистулография). В этих случаях рентгенограммы производят в двух взаимно перпендикулярных проекциях.