Анатолий Левшанков - Респираторная поддержка при анестезии, реанимации и интенсивной терапии

P vO 2– парциальное давление O 2в венозной крови

Р 50О 2– уровень напряжения O 2, при котором насыщение гемоглобина кислородом составит 50 %

Qc – кровоток в легких

Q T– ударный объем сердца

PRVC – вентиляция легких с регулируемым давлением и с контролем по объему

Raw – сопротивление (резистентность) дыхательных путей (cm Н 2O/1 · s -1)

RTF – время, за которое давление вдоха повышается от 0 до 95 % от заданного уровня

SaO 2– насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом

SvO 2– насыщение гемоглобина венозной крови кислородом

SB – стандартный бикарбонат

SIMV – синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция

Spont PSV – спонтанная вентиляция с поддержкой давлением

Tb – период дыхания

Ti/Te – отношение времени вдоха и выдоха

Ti – инспираторное время

Тт – период принудительного дыхания SIMV

TOF – четырехкратная нейростимуляция

Тр – продолжительность паузы вдоха

Ts – период спонтанного дыхания SIMT

– минутный объем альвеолярной вентиляции

– вентиляционно-перфузионное отношение

VCV – вентиляция с контролем по объему

VD – объем мертвого пространства

– минутный объем мертвого пространства

– минутный объем дыхания

– минутный объем вдыхаемый (аппарата ИВЛ)

– предварительно заданный дыхательный объем

VIM – инициируемое аппаратом ИВЛ принудительное дыхание

VS – поддержка объемом

Vte – выдыхаемый дыхательный объем

– скорость потока вдыхаемой газовой смеси

За последнее время достигнуты большие успехи в респираторной медицине. Появилось много методов и режимов искусственной и вспомогательной вентиляции легких, сложных и эффективных технических средств и технологий, используемых при оказании специализированной анестезиологической и реаниматологической помощи. Это позволило проводить более эффективную респираторную поддержку и спасти жизнь многим тяжелым больным и пострадавшим.

Эффективность анестезиологической и реаниматологической помощи раненым и больным, требующим респираторной поддержки, во многом зависит от уровня профессиональной подготовки медицинских сестер анестезиологических и реаниматологических бригад. Однако их подготовка, особенно по респираторной медицине, в нашей стране пока во многом не отвечает современным требованиям. Кратковременность обучения по специализации и при общем усовершенствовании, отсутствие специального цикла обучения респираторной терапии, в том числе и по респираторной поддержке, при наличии острого дефицита учебно-методической литературы не позволяют медсестрам приобрести необходимые знания, навыки и умения в одном из самых нужных для пациентов и трудном для освоения разделе анестезиологии и реаниматологии.

К сожалению, вышедшие до сих пор учебные издания для медсестер ОАРИТ не содержат многих необходимых для практики данных по ряду вопросов искусственной и вспомогательной вентиляции легких, в них не представлены современные данные по использованию респираторной поддержки во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии. Все эти вопросы рассмотрены в настоящем пособии.

Дыхание – процесс поглощения кислорода (О 2) из атмосферы, транспортировки его к митохондриям клеток, где вследствие аэробного метаболизма образуется вода, углекислый газ (СО 2) и основное количество энергии, необходимой для жизнедеятельности организма, с последующим выведением СО 2в атмосферу. Лишь небольшое количество энергии может образоваться без участия кислорода (анаэробный метаболизм).

Кислород и углекислый газ перемещаются из области высокого давления в зону низкого давления, так как в организме поддерживается каскад парциального давления газов.

В атмосферном воздухе в обычных условиях давление – около 760ммрт.ст.(1атмосфера=760ммрт.ст.=101кРа).Воздух содержит 21 % О 2(кислорода), 78 % N 2(азота) и небольшое количество СО 2(углекислого газа), Ar (аргона) и He (гелия). Давление, создаваемое этими газами, равно общему (атмосферному) давлению (760 мм рт. ст.). Парциальное давление О 2в сухом воздухе (Р IО 2) на уровне моря при атмосферном давлении 760ммрт.ст.равно160ммрт.ст. – (760⋅21/100=160).Воздух, продвигаясь по верхним дыхательным путям, нагревается и согревается, вальвеолярномвоздухеР АО 2будетсоставлятьоколо 100 мм рт. ст. Его определение осуществляют по следующей формуле: Р АО 2== [(760 мм рт. ст. минус давление паров воды в альвеолах) ⋅(21 % минус процент поглощаемого в легких О 2)] = [(760 – 47) ⋅ (21 – 7)/100] = 100 мм рт. ст.

Парциальное давление (напряжение) кислорода в артериальной крови (РаО 2) – около 80 – 90 мм рт. ст., в венах (Р VO 2)=40мм рт.ст., авмитохондрияхклетокснижаетсядо3ммрт.ст.Послеоксигенации в легких кровь поступает по легочным венам в левые отделы сердца и далее в ткани организма.

Постепенно снижается и напряжение СО 2от митохондрий до атмосферы. Кровь из тканей возвращается в правые отделы сердца, она имеет Р VCO 2= 45 мм рт. ст. Кровь идет к легким по легочным артериям к легочным капиллярам, где происходит отдача СО 2через альвеолы в атмосферу (Р АСО 2= 34 – 44 мм рт. ст., а Р IСО 2– практически равно 0).

Таким образом, сущность дыхания – это обеспечение доставки к клеткам организма кислорода и выведение их них СО 2. При этом вследствие окисления органических веществ освобождается энергия, необходимая для всех видов жизнедеятельности.

Система дыхания – одна из важнейших функциональных систем организма, поддерживающая оптимальные величины парциального давления O 2и СО 2, а также рН в крови и тканях.

Эффективный газообмен в организме возможен при интеграции и координации функций различных подсистем (этапов) системы дыхания (рис. 1.1).

Рис. 1.1. Схема газообмена в организме

Система дыхания включает в себяследующие подсистемы (схема):

1) внешнее дыхание, обеспечивающее газообмен в легких, а также через кожу и слизистые оболочки дыхательной функцией легких, кожи и слизистых оболочек;