Коллектив авторов - Справочник по инфекционным болезням у детей

Неврологические симптомы появляются или одновременно с гастроинтестинальными, или после их исчезновения к концу первых – началу вторых суток. В случаях более тяжелого течения ботулизма гастроинтестинальная симптоматика может отсутствовать, и заболевание дебютирует неврологическим симптомокомплексом.

К ранним признакам ботулизма относится расстройство зрения. Больные жалуются на «туман», «сетку» перед глазами, двоение предметов, затруднение чтения, связанные с параличом аккомодации. При осмотре обнаруживается расширение зрачков, вялая реакция на свет, недостаточность глазодвигательных мышц, птоз, нистагм; характерна симметричность поражений. Одновременно возникают жажда, сухость слизистых оболочек вследствие нарушения саливации, а также расстройство глотания, изменяется тембр голоса. При этом больных беспокоит ощущение инородного тела в глотке, поперхивание, обусловленное поражением мышц гортани и глотки. Иногда у таких пациентов ошибочно диагностируют ангину. Неврологическая симптоматика сохраняется в течение нескольких дней и сопровождается общетоксическим синдромом – головной болью, головокружением, бессонницей, слабостью, быстрой утомляемостью. Однако лихорадка, как правило, отсутствует, и лишь у некоторых больных отмечается субфебрильная температура тела.

Грозным признаком, свидетельствующим о неблагоприятном течении болезни, является нарушение дыхания. Больные ощущают нехватку воздуха, тяжесть в груди, иногда боли в грудной клетке, дыхание становится поверхностным, исчезает кашлевой рефлекс – развивается парез дыхательной мускулатуры, что выражается в отсутствии диафрагмального дыхания, ограничении подвижности межреберных мышц. Дыхательная недостаточность вследствие пареза дыхательных мышц усугубляется воспалительными инфильтратами в легких. Причиной смерти больных при ботулизме является сердечно-дыхательная недостаточность (СДН).

Наиболее сложна диагностика ботулизма у грудных детей , поскольку первые симптомы заболевания могут быть неспецифичны: развивается слабость, вялость при сосании или отказ от груди, уменьшается объем активных движений, что проявляется клинической картиной «вялого» ребенка. У младенцев также нарушается тембр голоса (вплоть до афонии), возникают расстройства глотания, снижаются зрачковые реакции и появляется стойкий мидриаз, развивается офтальмоплегия. На фоне этих симптомов может произойти внезапная остановка дыхания.

Особенностью раневого ботулизма является отсутствие гастроинтестинального синдрома, а также значительно большая выраженность общеинфекционного синдрома. Неврологическая симптоматика такая же, как и при пищевом ботулизме.

Осложнения.Ботулизм может осложняться пневмонией, миокардитом, сепсисом.

Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, клинических и лабораторных исследований. Важную роль в диагностике ботулизма играет эпидемиологический анамнез: групповые заболевания у людей, употреблявших в пищу один и тот же продукт (консервы, вяленая рыба, копчености, соки домашнего приготовления, консервированные овощи, грибы и мясо). Важное значение имеет раннее распознавание заболевания на основании наличия типичных клинических признаков: острое начало с симптомами общей интоксикации; отсутствие, как правило, лихорадочной реакции; слабо выраженный диарейный синдром, либо его отсутствие, развитие в дальнейшем запоров; офтальмоплегический синдром; бульбарный синдром; дыхательные расстройства, слабость скелетных мышц; гемодинамические расстройства; сухость слизистых и бледность кожных покровов.

Материалом для исследования при лабораторной диагностике являются кровь, рвотные массы и промывные воды желудка, испражнения, а также остатки пищевых продуктов. Наличие определенного ботулотоксина в исследуемом материале определяют с помощью биологического метода в реакции нейтрализации (РН) в биопробе на белых мышах. Выделение же возбудителя из исследуемого материала имеет значение лишь для ретроспективной диагностики заболевания. Для этого проводится посев содержимого желудка, испражнений, продуктов на анаэробные питательные среды (Кита – Тароцци, бульон Хотингера). Возбудители ботулизма растут в анаэробных условиях, при температуре 25 – 37 °C, рН 7,2 – 7,4. При раневом ботулизме исследованию подвергается отделяемое из раны, при младенческом – испражнения. Важное место в ранней диагностике ботулизма, протекающего с вовлечением мимической мускулатуры лица и периферических нервов конечностей, занимает ЭНМГ, выявляющая при ботулизме специфический симптом «инкремента» – отсутствие сокращений мышц на одиночный импульс и наличие сокращений на ритмичную стимуляцию. Молекулярно-генетические методы (ПЦР) направлены на выявление ДНК токсина Сl. botulini. Геномный анализ штаммов Сl. botulini используется для поиска возбудителя при вспышках инфекции. Широкое применение за рубежом нашел энзимосоединенный иммуносорбентный тест (ELISA), основанный на определении нейротоксина в крови. Чувствительность и специфичность теста может достигать биологического метода.

Дифференциальный диагноз проводится с и пищевыми интоксикациями другой этиологии (стафилококковой); отравлениями ядовитыми грибами (мухомор, бледная поганка и др.), метиловым спиртом, атропином, белладонной; а также с полиоэнцефаломиелитической формой клещевого энцефалита, стволовым энцефалитом другой этиологии; воспалительными полиневропатиями, в том числе синдромом Гийена – Барре; миастенией.

Лечение.Все больные с подозрением на ботулизм подлежат обязательной госпитализации в стационар в связи с необходимостью своевременного проведения специфической терапии с целью предупреждения возможных тяжелых осложнений. Основными задачами неотложной помощи при данном заболевании являются нейтрализация, связывание и выведение токсинов из организма, обеспечение функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем организма. Дыхательная недостаточность при ботулизме усиливается в случае присоединения парезов или параличей мышц глотки и гортани. Это способствует ухудшению проходимости дыхательных путей, развитию аспирационной пневмонии и ателектазов. На догоспитальном этапе проводятся следующие неотложные мероприятия: промывание желудка вначале кипяченой водой (для отбора проб с целью определения токсина), затем 2 % раствором гидрокарбоната натрия; дается солевое слабительное (для взрослых 30 г и более, а для детей 15 г сернокислой магнезии в двух стаканах воды), а в дальнейшем – энтеросорбенты (полифепан, энтеродез, энтеросгель или др.); проводится высокая очистительная клизма с 2 – 5 % раствором гидрокарбоната натрия или с добавлением полифепана; назначается обильное частое питье с введением диуретиков (лазикс, гипотиазид и др.); в тяжелых случаях проводится инфузионная дезинтоксикационная терапия с форсированием диуреза; при ОДН – искусственное дыхание.