Коллектив авторов - Справочник по инфекционным болезням у детей

Для нейтрализации ботулотоксина применяют лечебные моновалентные противоботулинические сыворотки, одна лечебная доза которых составляет по 10 тыс. ME антитоксинов типов А, Е; 5 тыс. ME – типаВи3 тыс. – типа F. В случаях, когда неизвестен тип токсина, вызвавшего заболевание, вводят сыворотку трех типов – А, В, Е. Серотерапии предшествует внутрикожная проба и десенсибилизация. Первоначально при легком и среднетяжелом течении заболевания смесь сывороток типов А, В, Е вводят внутримышечно по 1 лечебной дозе. При тяжелом течении болезни стартовая специфическая этиотропная терапия включает 2 лечебные дозы сывороток: 1 дозу вводится внутривенно капельно и 1 доза внутримышечно. Последующие дозы и частота введения определяются тяжестью заболевания и динамикой клинических симптомов. В случаях тяжелого течения повторно сыворотку можно вводить через 6 – 8 ч после первого введения. Перспективным средством специфической антитоксической терапии является лечебная гомологичная плазма по 250 мл 1 – 2 раза в сутки, человеческий противоботулинический иммуноглобулин. Учитывая, что в ЖКТ споры могут превращаться в вегетативные формы, назначают антибактериальную терапию – левомицетин, ампициллин и препараты тетрациклинового ряда в среднетерапевтических дозах. Одновременно проводят дезинтоксикационную терапию. При расстройствах дыхания вследствие паралича дыхательных мышц показана ИВЛ. Для борьбы с гипоксией используют гипербарическую оксигенацию. С целью улучшения синаптической проводимости кроме гуанидин гидрохлорида по 15 – 35 мг/кг/сут, также можно применять ипидакрин (нейромидин), который назначается в/м или п/к в дозе 1 мг/кг/сут в 1 – 2 введения, затем внутрь 1 – 2 мг/кг в 3 – 4 приема. Нейромидин улучшает проведение путем блокирования калиевых каналов и ингибирования холинестеразы, усиливает воздействие на гладкую мышцу других медиаторов (адреналина, серотонина, гистамина, окситоцина). Могут быть рекомендованы и другие холиномиметики, в частности глиатилин в дозе 10 – 20 мг/кг/сут внутривенно капельно (не более 1000 мг/сут). Глиатилин, с одной стороны, является донором холина, увеличивает синтез ацетилхолина и положительно воздействует на нейротрансмиссию, с другой содержит глицерофосфат, который участвует в синтезе фосфатидилхолина (мембранного фосфолипида). Препарат оказывает положительное воздействие на мембранную эластичность и на функцию ацетилхолиновых рецепторов, улучшает мозговой кровоток. Также могут быть рекомендованы для лечения неврологических проявлений пептидосодержащие препараты, обладающие нейротрофическим действием, учитывая, что восстановление неврологического дефицита определяется способностью клеток образовывать новые синапсы. К этой группе препаратов относятся церебролизин, актовегин, кортексин. Церебролизин – пептидергический ноотроп, обладающий нейротрофическим действием. Церебролизин содержит низкомолекулярные биологически активные нейропептиды, которые преодолевают ГЭБ и непосредственно поступают к нервным клеткам. Препарат вводится в дозе 1 – 2 мл (до 1 мл на 10 кг массы тела) внутривенно или внутримышечно ежедневно 7 – 10 дней. Параллельно назначаются препараты, обладающие антигипоксантным и метаболическим действием, положительно влияющие на функцию гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры (цитофлавин, карнитин, витамины группы В и С). При миокардитах рекомендуется применение неотона (фосфокреатина), оказывающий кардиопротективное действие, улучшающего метаболизм сердечной мышцы. Неотон применяется в дозе 1 – 2 г/сут внутривенно капельно в течение 3 – 5 сут. Существует данные об эффективности применения плазмафереза, позволяющего вывести из организма ботулотоксин, который может циркулировать в крови в течение 3 нед.

Прогноззависит от тяжести и экстренности терапии. В большинстве случаев наблюдается полное выздоровление или умеренный неврологический дефицит. У детей грудного возраста ботулизм может быть причиной внезапной смерти. Летальность достигает 15 – 20 %.

Профилактика и мероприятия в очаге.Поскольку основной причиной возникновения заболевания является употребление различных продуктов домашнего приготовления (консервированные, маринованные, копченые, вяленые и др.), то в профилактике ботулизма большое значение имеет разъяснительная работа с населением. Знание оптимальных условий прорастания спор, токсинообразования, устойчивости к термическому воздействию спор и токсинов позволяет определить адекватные технологические условия обработки пищевых продуктов, исключающие накопление ботулинического токсина. Перед употреблением консервированных продуктов обязательна их тепловая обработка. При выявлении случаев заболевания лицам, употреблявшим вместе с заболевшими зараженные продукты подвергаются медицинскому наблюдению в течение 10 – 14 дней и им рекомендуется вводить по 2 тыс. МЕ антитоксических противоботулинических сывороток А,ВиЕ,назначаются энтеросорбенты. Активная иммунизация анатоксином проводится трехкратно лицам, которые имеют частый контакт с ботулотоксином.

Правила выписки пациентов.Выписка проводится в зависимости от тяжести заболевания и наличия осложнений. При отсутствии осложнений и неврологического дефицита – через 2 нед., а при их наличии – через 1 – 2 мес. после выписка из стационара.

Диспансеризация.Диспансерное наблюдение пациентов с остаточным неврологическим дефицитов осуществляется в течение не менее 1 года с осмотрами 1 раз в 3 мес., проведением ЭНМГ 1 раз в 6 мес., а также ЭКГ и клинического анализа крови 1 раз в 3 мес. При осложненном течении ботулизма с развитием миокардита пациенты наблюдаются у кардиолога в течение 1 года с частотой 1 раз в 3 мес. с исследованием клинического анализа крови, проведением ЭКГ. ЭХО-кардиография пациентам проводится по показаниям кардиолога.

Перечень действующих документов и рекомендаций.Ботулизм у детей (эпидемиология, этиология, диагностика, клиника, терапия, профилактика): пособие для врачей / под ред. проф. Н. В. Скрипченко. – CПб., 2007. – 32 с.

«Инструкция по применению сывороток противоботулинических типов А, В, Е очищенных концентрированных жидких». Утверждено главным санитарным врачом РФ Г. Г. Онищенко от 17.02.2000 г.

«Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10)». Утверждено Минздравом РФ 2510/9362-34 и ФСС РФ № 02-08/10-1977П от 21.08.2000 г. «Порядок уничтожения непригодных к использованию вакцин и анатоксинов». МУ 3.3.3. 1761-03. Утверждено главным санитарным врачом РФ Г. Г. Онищенко от 05.10.2003 г.

Распоряжение № 253-р/31 от 02.11.1999 г. Комитета по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга «О совершенствовании системы регистрации, учета, организации лечебно-профилактической помощи больным с диагнозом пищевое отравление микробной и немикробной природы, расследования групповых пищевых отравлений».