Коллектив авторов - Справочник по инфекционным болезням у детей

Перечень действующих документов.Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 26.04.2010 № 39 «Профилактика бруцеллеза».

СП 3.1.7.2613-10 (зарегистрировано в Минюсте РФ 2 июня 2010 г. № 17435).

Шифр МКБ-10.А01.0 – брюшной тиф.

Определение. Брюшной тиф – острое инфекционное антропонозное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи, вызываемые Salmonella enterica серотипа Тyphi , характеризующееся лихорадкой, выраженными симптомами интоксикации и бактериемией ( status typhosus ), экзантемой, гепатоспленомегалией, мезаденитом и характерными морфологическими изменениями лимфоидной ткани кишечника. У части больных могут развиваться серьезные осложнения (кишечное кровотечение, перфорация кишки и т. д.), рецидивы и длительное (хроническое) бактериовыделение.

Эпидемиология.Единственным источником брюшного тифа является человек – больной или бактерионоситель. Из организма больного возбудители брюшного тифа выделяются во внешнюю среду, максимальное выделение возбудителя приходится на 2 – 3-ю нед. болезни. Наибольшую опасность представляют больные атипичными формами и бактериовыделители, особенно хронические.

Механизм передачи инфекции – фекально-оральный. Основный путь передачи водный, реже пищевой и контактно-бытовой. Регистрируется как спорадическая, так и вспышечная заболеваемость. Индекс восприимчивости – 0,4 – 0,5. Соотношение манифестных и абортивных форм брюшного тифа – 1:4 – 5 случаев. Соотношение мужчин и женщин составляет4:1, преобладает молодой и средний возраст – 20 – 40 лет. А среди хронических бактериовыделителей на 3 женщины приходится 1 мужчина. К факторам риска формирования бактериовыделения относится пожилой возраст и наличие патологии желчного пузыря. Характерен подъем заболеваемости в летне-осенний период. Заболеваемость брюшным тифом в развитых странах колеблется от 0,1 до 3 на 100 тыс. населения. Эндемичными по брюшному тифу являются страны Средней и Юго-Восточной Азии, полуостров Индостан, Африка, Центральная и Южная Америка, где заболеваемость достигает 500 – 700 на 100 тыс. населения. В мире, по данным ВОЗ, ежегодно заболевает брюшным тифом не менее 16 млн человек, а летальность колеблется от 200 000 до 600 000 человек в год. В РФ рост заболеваемости обусловлен активизацией миграционных потоков (из стран ближнего и дальнего зарубежья), наличием социально неблагополучного контингента (лиц без определенного места жительства), особенно в столичных регионах. Заболеваемость в РФ брюшным тифом составляет около 0,1 – 0,2 на 100 тыс. населения. Инфицирующая доза при брюшном тифе составляет 10 5– 10 9микробных тел. После перенесенного брюшного тифа вырабатывается стойкий иммунитет. С 70-х годов ХХ в. начала формироваться антибиотикорезистентность S. Typhi к левомицетину, в 1980-е гг. – к ампициллину, триметоприм/сульфаметоксазолу. В настоящее время полирезистентные штаммы S. Typhi широко распространены в Юго-Восточной Азии и Индии, на них приходится до 80 % всех выделенных в этих регионах штаммов. В середине 1990-х гг. появились штаммы устойчивые к фторхинолонам, и их циркуляция постоянно растет.

Этиология.Брюшнотифозные бактерии относятся к семейству Enterobacteriaceae роду Salmonella, по антигенным свойствам включаются в вид enterica . Возбудители брюшного тифа представляют собой грамотрицательные, подвижные бактерии, морфологически не отличимые от других сальмонелл. Факультативные анаэробы, хорошо растут на обычных питательных средах с добавлением желчи. Оптимум рН составляет 7,3 – 7,5, оптимальная температура культивирования 37 °С. Антигенная структура включает соматический (О), жгутиковый (Н), капсульный (К) антигены и антиген вирулентности (Vi). Vi-антиген располагается поверхностно и по своему химическому составу относится к липополисахаридам, вирулентность возбудителя брюшного тифа обусловлена наличием Vi-антигена. При разрушении микробной клетки освобождается эндотоксин, представляющий высокотоксичный гликополипептид. S. Typhi разделяются на 80 фаготипов, РФ наиболее распространены фаготипы А 1,В 1, F, Е. Под действием химических и физических факторов, антибиотикотерапии могут формироваться измененные штаммы сальмонелл и L-формы. Во внешней среде тифо-паратифозные бактерии достаточно устойчивы и сохраняются от нескольких дней до нескольких месяцев. При 50 °С сальмонеллы погибают через 1 ч, при 100 °С – мгновенно. На белье бактерии могут сохраняться 14 – 80 дней, в испражнениях до 30 дней, в выгребных ямах – 50 сут. В проточной воде выживают до 10 дней, водопроводной – 4 – 5 мес. В пищевых продуктах (молоко, сметана, творог, овощи, фрукты) бактерии не только выживают, но и способны размножаться, при этом пищевые продукты не изменяют вкуса и запаха. Под действием дезинфицирующих растворов бактерии быстро погибают (2 – 8 мин).

Патогенез. Salmonella Typhi, по основным факторам патогенности (адгезия, инвазия и т. д.) не отличаются от других сальмонелл. Брюшной тиф представляет циклически протекающий инфекционный процесс, характеризующийся развитием в кишечнике очагов специфического воспаления с последующей генерализацией инфекции. Попав в тонкую кишку, возбудители внедряются в слизистую оболочку тонкой кишки преимущественно в участках скоплений лимфатических фолликулов (пейеровых бляшках). Salmonella Typhi устойчивы к фагоцитозу, могут размножаться в макрофагах, дальнейшее размножение бактерий происходит в солитарных фолликулах, мезентериальных и забрюшинных лимфоузлах, где образуются первичные очаги брюшнотифозной инфекции, характеризующиеся развитием острого продуктивного воспаления и специфических тифозных гранулем – «тифозных» клеток, которые вытесняют лимфоидную ткань. Данная фаза патогенеза соответствует периоду инкубации. Внедрение бактерий в пищеварительный тракт, так и в лимфатический аппарат кишечника выделяют как пищеварительную фазу и фазу инвазии.

Септическая фаза характеризуется проникновением бактерий в кровь, развитием бактериемии, с которой совпадает начало лихорадочного периода и появление клинических симптомов болезни. Под влиянием бактерицидных свойств крови часть бактерий гибнет и высвобождается эндотоксин. Липополисахарид оказывает токсическое действие на клетки, которые имеют рецептор к эндотоксину. Последний раздражает центр терморегуляции, в результате развивается лихорадка. Эндотоксин непосредственно и через активацию простагландинового каскада оказывает выраженное нейротропное действие (в ЦНС преобладают процессы торможения), поражает также различные органы и системы, в тяжелых случаях развивается инфекционно-токсический шок. Степень выраженности токсемии определяет тяжесть течения брюшного тифа. Довольно долго образование язв в тонкой кишке пытались объяснить аллергическими реакциями (первичной сенсибилизацией лимфатических фолликулов с последующим гиперергическим воспалением). В дальнейшем было установлено, что аллергическая линия патогенеза не характерна для брюшного тифа. Язвы формируются вследствие повреждения эндотоксином вегетативных ганглиев, преимущественно солнечного сплетения. Имеет значение и цитотоксическое действие эндотоксина в области ворот инфекции. Но не только эндотоксин обуславливает основные клинические проявления брюшного тифа, циркулирующие в крови бактерии захватываются клетками ретикулоэндотелиальной системы различных органов (печень, селезенка, костный мозг, лимфоузлы), где часть их погибает, а другая часть размножается, обуславливая очаговые изменения в различных органах и системах. Наступает паренхиматозная фаза инфекции. Формирование гуморального и клеточного иммунитета определяет купирование инфекционного процесса. При неполноценности иммуногенеза в организме сохраняются возбудители, развиваются рецидивы болезни, формируется длительное бактерионосительство. До настоящего времени остается невыясненным патогенез хронического бактерионосительства. Наиболее верной считают гипотезу академика А. Ф. Билибина, который допускает, что возбудители брюшного тифа переходят в L-формы и долго сохраняются внутриклеточно в различных органах, а через некоторое время происходит реверсия возбудителей в обычные формы и продолжается бактериовыделение.