Коллектив авторов - Справочник по инфекционным болезням у детей

Морфологические изменения при брюшном тифе зависят от стадии инфекционного процесса, всего выделяют 5 стадий. При первой стадии (1-я неделя болезни) отмечается образование тифозных гранулем, состоящих из пролиферирующих ретикулярных клеток и гистиоцитов – «стадия мозговидного набухания». Вторая стадия (2-я нед. болезни) характеризуется некрозом солитарных фолликулов и пейеровых бляшек («стадия некроза»). У детей чаще в эту фазу преобладают дистрофические процессы. Третья стадия (2 – 3-я нед. болезни) – отторжение некротических масс и образование язв («стадия изъязвления»). Язвы расположены продольно. Четвертая стадия (3 – 4-я нед. болезни) характеризуется образованием язв преимущественно в подвздошной кишке («стадия чистых язв»). Возможна перфорация с развитием перитонита и кишечного кровотечения. При пятой стадии (4 – 5-я нед. болезни) наблюдается репарация язвенных изменений, «стадия регенерации».

Симптомы и течение.Брюшной тиф – классическая циклическая инфекция. Выделяют пять периодов болезни: ИП; начальный период; период разгара болезни; период угасания основных симптомов; период реконвалесценции. Различают типичное и атипичное течение брюшного тифа. Температурная реакция и длительность основных клинических проявлений во многом зависят от сроков назначения этиотропных препаратов.

ИП продолжается от 7 до 21 дня (описаны единичные случаи укорочения инкубационного периода до 3 – 4 дней). При типичном течении начальный период характеризуется медленным нарастанием лихорадки и симптомов общей интоксикации, которые достигают полной выраженности к началу 2-й недели болезни. В настоящее время брюшной тиф у большинства больных начинается остро, и уже на 2 – 3-й дни болезни лихорадка и симптомы интоксикации бывают резко выраженными.

Начальный период продолжается около недели. Отмечается лихорадка, общая слабость, умеренная головная боль постепенно нарастающая, снижение аппетита, нарушение (инверсия) сна, у части больных наблюдается умеренная относительная брадикардия, снижение АД, кашель, в легких могут выслушиваться сухие хрипы. При пальпации живота отмечается болезненность в илеоцекальной области, может отмечаться задержка стула.

В периоде разгара появляются характерные для брюшного тифа симптомы, картина болезни достигает полного развития. Лихорадка отражает тяжесть и особенности течения болезни («зеркало» брюшного тифа). Характерна высокая лихорадка постоянного типа. Типичным для брюшного тифа считался ступенеобразный подъем температуры с утренними ремиссиями и с последующим замедленным литическим снижением в форме трапециевидной температурной кривой (кривая Вундерлиха). Однако уже С. П. Боткин доказал, что кривая Вундерлиха является лишь усредненной схемой лихорадочного периода и у конкретных больных почти не встречается. Он установил, что для брюшного тифа характерно волнообразное течение (кривая Боткина). У большинства больных наблюдается лихорадка постоянного типа (суточные колебания от 0,3 до 1 °С), у части больных возможна лихорадка ремиттирующего и неправильного типа. При типичном брюшном тифе лихорадка длится 4 – 5 нед., на фоне проводимой антибактериальной терапии лихорадка купируется за 5 – 10 дней. К концу начального периода увеличивается печень и селезенка. Стадия разгара болезни характеризуется тифозным состоянием больного в виде оглушенности, резкой заторможенности, сонливости, иногда наступает помрачение сознания, галлюцинации, бред. В тяжелых случаях появляются менингеальные симптомы. Характерен внешний вид больного – кожные покровы и видимые слизистые бледные, лицо одутловато. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается относительная брадикардия, тоны сердца приглушены, регистрируется дикротия пульса (двухволновость). Со стороны ЖКТ обнаруживаются типичные изменения. Язык сухой, утолщен, обложен, с отпечатками зубов по краям, иногда налет имеет грязно-бурый оттенок («фулигинозный» язык). В подвздошной области выявляется урчание, иногда болезненность, в илеоцекальной области – укорочение перкуторного звука (симптом Падалки), что обусловлено гиперплазией лимфоузлов брыжейки, живот вздут, метеоризм, характерна задержка стула. В отдельных случаях развивается диарейный синдром: стул становится жидким, зеленоватым в виде «горохового супа». Может наблюдаться желтушное окрашивание кожи ладоней и стоп (симптом Филлиповича). Экзантема появляется на коже живота, груди, редко на спине, конечностях на 8 – 10-й день болезни, характерны розеолезные элементы правильной округлой формы диаметром 2 – 4 мм, приподнимающиеся над поверхностью кожи ( roseola elevata ), располагаются на бледном фоне. Через 2 – 4 дня розеолы бесследно исчезают (иногда на их месте выявляется едва заметная пигментация). Стадия разгара болезни длится 1 – 1,5 нед. К концу этого периода температура постепенно снижается (на протяжении 3 – 4 дней). Иногда отмечаются большие суточные размахи температуры порядка 1,5 – 2,5 °C с утренними ремиссиями и вечерними подъемами – амфиболическая стадия ( гр . «амфибола» – обманчивая ). Уменьшается интоксикация, проясняется сознание, очищается язык, нормализуются размеры печени и селезенки.

В период реконвалесценции восстанавливается аппетит, нормализуется сон. Однако сохраняется постинфекционная астения (общая слабость, эмоциональная неустойчивость, иногда длительный субфебрилитет). При среднетяжелых и тяжелых формах выявляется весь комплекс типичных для брюшного тифа симптомов. Тяжелые формы протекают с развитием тифозного статуса, геморрагического синдрома, тяжелыми поражениями дыхательной системы (пневмония) и развитием миокардита. Легкие формы характеризуются менее выраженными основными симптомами, укороченным периодом лихорадки и более редким развитием осложнений. Редкие формы брюшного тифа (менинготиф, пневмотиф, нефротиф, колотиф) протекают с преимущественным поражением отдельных органов.

Особенности брюшного тифа у детей. Дети первого года жизни редко болеют брюшным тифом. У детей младшего возраста болезнь начинается остро, симптомы интоксикации нарастают быстро, температурная кривая неправильная или типа Кильдюшевского. Наиболее характерны симптомы поражения ЖКТ: диарея в сочетании с рвотой, нередко приводящие к синдрому дегидратации. Интоксикация проявляется беспокойством, психомоторным возбуждением, развиваются судорожные припадки, менингизм. Характерна тахикардия, относительная брадикардия отсутствует. Розеолезная сыпь появляется в более ранние сроки, высыпания имеют нежно-розовую окраску и нередко остаются незамеченными. Специфические кишечные осложнения не характерны. Часто возникают осложнения, связанные с присоединением вторичной инфекции (пневмония, бронхит, стоматит и др.). В клиническом анализе крови обычно обнаруживается не лейкопения, а лейкоцитоз.