Коллектив авторов - Справочник по инфекционным болезням у детей

Ветряная оспа относится к числу наиболее распространенных заболеваний детского возраста. Наиболее восприимчивы дети от 2 до 7 лет. К 10 – 14 годам практически все дети приобретают иммунитет. Взрослые болеют редко, как и дети первых месяцев жизни, которые имеют материнские Ат. Заболевание регистрируется преимущественно в холодное время года. В организованных детских коллективах могут возникать эпидемические вспышки инфекции. В результате перенесенной ветряной оспы формируется стойкий иммунитет, который сохраняется пожизненно.

Этиология.Возбудитель ветряной оспы и опоясывающего герпеса – вирус Varicella-Zoster – относится семейству Herpesviridae , подсемейству Ü-вирусов 3-го типа , содержит ДНК.

Патогенез.Входными воротами инфекции являются слизистые оболочки ВДП, где происходит репликация и первичное накопление вируса. В конце ИП вирус по лимфатическим путям попадает в кровь, разносится по всему организму и фиксируется преимущественно в клетках эпителия слизистых оболочек и шиповидного слоя кожи. Там происходит повторное размножение вируса Varicella Zoster . В периоде разгара болезни вирус выделяется из содержимого везикул. Основное значение в процессе выздоровления отводится клеточному иммунитету. После клинического выздоровления вирус длительно сохраняется в организме в латентном состоянии в клетках ганглиев: межпозвоночных спинальных, интракостальных, лицевого и тройничного нервов. При ослаблении иммунной реактивности происходит реактивация герпетической инфекции: по чувствительным нервам вирус достигает поверхности кожи, обуславливая развитие характерных для опоясывающего герпеса линейных высыпаний в иннервируемом дерматоме.

Симптомы и течение. Ветряная оспа .ИП составляет 11 – 21 день, чаще 14 – 17 дней. Появлению сыпи предшествует короткий продромальный период, сопровождающийся недомоганием, субфебрильной температурой, снижением аппетита. Чаще заболевание начинается остро с повышения температуры до 37,5 – 38,5 °C и появления сыпи. Лихорадка часто имеет неправильный характер, так как повышения температуры сопровождают толчкообразные высыпания. В период разгара заболевания отмечается недомогание, снижение аппетита, нарушение сна, зуд кожи. Отмечается параллелизм между выраженностью интоксикации и количеством сыпи. Первоначально элементы сыпи появляются на любом участке кожи, преимущественно на открытых поверхностях, затем они распространяются по всему телу толчкообразно в течение нескольких дней. Типично появление сыпи на волосистой части головы, лице, слизистых оболочках, туловище и конечностях; на ладонях и подошвах сыпь, как правило, отсутствует. Характерны периодические, толчкообразные высыпания с интервалом 24 – 48 ч, что объясняет патогномоничный «ложный полиморфизм» экзантемы: на одном участке кожи находятся элементы сыпи в разных стадиях развития.

Эволюция элементов сыпи при ветряной оспе протекает очень динамично: сначала появляется красное пятно округлой или овальной формы диаметром от 5 до 10 мм, через несколько часов в центре пятна образуется папула, которая превращается в везикулу, наполненную прозрачным содержимым. Пузырьки имеют различную форму, иногда окружены красным ободком. В течение последующих суток содержимое везикулы подсыхает и образуется поверхностная корочка, которая быстро отпадает. Высыпания продолжаются 3 – 7 дней в зависимости от формы тяжести. При наслоении вторичной инфекции, чаще стафилококковой или стрептококковой, отмечается нагноение везикул с образованием пустул, что сопровождается более глубоким поражением кожи и образованием рубца. Элементы сыпи на слизистых быстро вскрываются, образуя поверхностные эрозии. Не всегда элементы сыпи проделывают весь цикл развития. Иногда на стадии пятна начинается обратное развитие, иногда успевает образоваться папула, но без образования везикулы элементы сыпи исчезают.

Клиническая классификация ветряной оспы разделяет формы заболевания по типу, тяжести и течению. К типичным относят формы заболевания, характеризующиеся выраженным синдромом интоксикации и везикулезными высыпаниями с «ложным полиморфизмом». К атипичным относят рудиментарные формы, протекающие без температурной реакции и интоксикации с единичными элементами сыпи или с наличием розеолезных высыпаний, не трансформирующихся в везикулы. С другой стороны, атипичными считают и аггравированные формы болезни, встечающиеся у детей с заболеваниями крови, с первичными и вторичными иммунодефицитными состояниями, в том числе, у пациентов, получающих гормоны или цитостатики. К атипичным аггравированным формам относят пустулезную, буллезную, геморрагическую, гангренозную и генерализованную (висцеральную). При геморрагической форме содержимое везикул быстро приобретает геморрагический характер, появляются кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, иногда отмечают носовые кровотечения, гематурию. Пустулезную форму наблюдают при наслоении вторичной бактериальной инфекции, часто стафилококковой или стрептококковой. Отмечают новый подъем температуры тела и нарастание интоксикации, не связанные с появлением новых элементов сыпи. Содержимое везикул мутнеет, они превращаются в пустулы. Заболевание может осложняться развитием ИТШ.

После выздоровления на месте пустул остаются рубцы. Гангренозная форма встречается у детей с иммунодефицитным состоянием при присоединении вторичной инфекции, характеризуется воспалительной реакцией вокруг везикул, дальнейшей некротизацией и изъязвлением. При этой форме может развиться сепсис с летальным исходом. Висцеральная (генерализованная) форма с поражением внутренних органов (легких, печени, селезенки, почек, поджелудочной железы) развивается у иммунокомпрометированных пациентов. Генерализованная форма характерна для новорожденных детей, матери которых не болели ветряной оспой, а также для пациентов, получающих гормональную или цитостатическую терапию, протекает очень тяжело. При отсутствии противогерпетической терапии часто заканчивается летальным исходом. Тяжесть заболевания определяется выраженностью лихорадки, интоксикации, интенсивностью высыпаний на коже и слизистых. Легкие и среднетяжелые формы болезни чаще отмечают у детей. Тяжелые формы, сопровождающиеся фебрильной лихорадкой, интоксикацией и обильными длительными (7 – 9 дней) высыпаниями, в том числе на слизистых полости рта, мочеполовых органов, ладонях и подошвах, характерны для взрослых и детей с иммунодефицитным состоянием.

Гемограмма при ветряной оспе не отличается специфичностью: у больных часто регистрируют лейкопению, незначительную эозинофилию, иногда могут появляться плазматические клетки, нейтрофильный сдвиг, возможный в первые дни болезни, далее сменяется лимфоцитозом, СОЭ в пределах нормы.