Владимир Мирский - Заболевания репродуктивной системы у детей и подростков (андрологические аспекты)

Из рентгенологических методов применяют генитографию (для обнаружения матки и придатков), уретрографию (для выявления мочеполового синуса) и оксигеносупраренографию. Значительные возможности имеют ядерно-магнитно-резонансная и ультразвуковая диагностика. В особо затруднительных случаях для выявления яичников производят лапароскопию или лапаротомию.

При гипоспадии без гипоспазии – меатус расположен в типичном месте, однако, имеется расщепление крайней плоти и искривление полового члена. Головчатая гипоспадия и гипоспадия дистальной трети мочеиспускательного канала, если нет значительного искривления полового члена или стеноза, в хирургической коррекции не нуждается.

В настоящее время существует множество различных методов оперативного лечения, однако есть общие рекомендации для всех оперирующих хирургов. Операция желательна уже в первые годы жизни, то есть до появления необратимых процессов в кавернозных телах. Первый этап операции – выпрямление полового члена – осуществляют в возрасте 1 – 2 лет; второй этап – создание недостающего отрезка уретры – производят в возрасте 6 – 13 лет.

Прогноз, как правило, благоприятный с учетом оперативного лечения.

Эписпадия – порок развития мочеиспускательного канала, для которого характерно недоразвитие или отсутствие на большем или меньшем протяжении верхней его стенки. Встречается реже, чем гипоспадия, примерно у одного на 50 000 новорожденных.

У мальчиков различают эписпадию головки, эписпадию полового члена, тотальную эписпадию. Мочеиспускательный канал в этих случаях расположен на дорсальной поверхности полового члена, между расщепленными пещеристыми телами. При любой форме эписпадии половой член в той или иной степени уплощается и укорачивается за счет подтянутости передней брюшной стенки, а крайняя плоть сохраняется лишь на его вентральной поверхности. Причиной эписпадии служит неправильное развитие мочеполового синуса, полового бугорка и урогенитальной мембраны. В результате смещения уретральная пластинка оказывается над половым бугорком. Половые складки при формировании мочеиспускательного канала не срастаются, оставляя расщепленной его верхнюю стенку.

Клиническая картина зависит от формы эписпадии.

Эписпадия головки полового члена характеризуется расщеплением спонгиозного тела головки по дорсальной поверхности, где у венечной борозды определяется наружное отверстие мочеиспускательного канала. Головка уплощена. При эрекции отмечается незначительное искривление полового члена кверху. Мочеиспускание не нарушено, отмечается лишь ненормальное направление струи мочи.

Эписпадия полового члена сопровождается уплощением, укорочением и искривлением его кверху. Головка и пещеристые тела расщеплены по дорсальной поверхности и свободны от крайней плоти, которая сохраняется лишь на вентральной стороне полового члена. Наружное отверстие в виде воронки открывается на теле полового члена или у его корня. От наружного отверстия до головки тянется уретральный желоб, выстланный полоской слизистой оболочки. Сфинктер мочевого пузыря сохранен, однако нередко отмечается его слабость, поэтому при напряжении брюшного пресса может наблюдаться недержание мочи. Значительное разбрызгивание мочи заставляет мочиться сидя, подтягивая половой член к промежности. У подростков присоединяются жалобы на затруднение или невозможность совершения полового акта из-за деформации и искривления полового члена, усиливающихся во время эрекции.

Тотальная эписпадия характеризуется полным отсутствием передней стенки мочеиспускательного канала, расщеплением на всем протяжении пещеристых тел и сфинктера мочевого пузыря. Половой член недоразвит, изогнут кверху и подтянут к животу. Наружное отверстие мочеиспускательного канала в виде широкой воронки располагается у основания полового члена и сверху ограничено кожной складкой передней брюшной стенки. В результате постоянного подтекания мочи происходит мацерация кожи, промежности и бедер. При тотальной эписпадии наблюдается значительное расхождение костей лонного сочленения, в связи с чем отмечается «утиная походка» и «распластанный живот».

Заболевание сочетается с крипторхизмом, гипоплазией яичек, недоразвитием мошонки, предстательной железы и пороками развития верхних мочевыводящих путей. Тотальная эписпадия может полностью лишить взрослых пациентов половой функции, обусловленной анатомическими нарушениями полового органа и высокой степенью расстройств мочеиспускания.

Диагностика эписпадии не вызывает трудностей и основывается на простом осмотре полового органа. Для исключения аномалии развития и пиелонефрита необходимо исследование почек и верхних мочевыводящих путей. Эписпадия головки чаще всего в коррекции не нуждается. В остальных случаях показано оперативное лечение, которое должно быть направлено на восстановление мочеиспускательного канала, шейки мочевого пузыря и устранение деформаций и искривления полового члена.

Прогноз. Оперативную коррекцию выполняют в возрасте 4 – 5 лет. Перед операцией необходимо устранить опрелости и мацерацию кожи. Уровень излечиваемости зависит от наличия и степени порока развития.

Основным патогенетическим фактором гидроцеле считают склеротические изменения влагалищной оболочки, которые возникают вследствие нарушения оттока лимфы. Водяночная жидкость по своему составу близка к экссудату. Она прозрачна, имеет янтарно-желтоватый цвет, без запаха, с нейтральной реакцией, содержит от 4 до 5 % белка, относительная плотность от 1,012 до 1,020. В экссудате встречаются волокна фибрина, отдельные лимфоциты, лейкоциты, эритроциты и пленки фибрина.

По данным Детского андрологического диспансера Северо-Западного ин ститута андрологии, гидроцеле по Санкт-Петербургу выявлено у 1,3 % пациентов, из них детей до 7 лет – 1,9 %; 7 – 9 лет – 1,4 %; 10 – 13 лет – 0,9 %; 14 – 16 лет – 2,5 % и юношей до 20 лет – 1,6 %.

Классификация гидроцеле:

А. По моменту возникновения:

– врожденная;

– приобретенная.

Б. По характеру течения:

– острая;

– хроническая.

В. По причине возникновения:

– идиопатическая;

– симптоматическая.

Врожденная водянка оболочек яичек возникает вследствие незаращения влагалищного отростка брюшины, поэтому она сообщается с брюшной полостью. Влагалищный отросток брюшины может быть облитерированным, тогда врожденная водянка является несообщающейся. У детей врожденное незаращение связки между брюшной полостью и влагалищной оболочкой яичка встречается достаточно часто. Эту патологию называют сообщающейся водянкой оболочек яичка. Она встречаетсяу6%новорожденных и примерно в половине случаев проходит самостоятельно.